Медуллярный рак щитовидной железы¶
Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) — злокачественная опухоль из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, секретирующих гормон кальцитонин. Составляет около 1–2 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы. В отличие от дифференцированных карцином (папиллярной и фолликулярной), МРЩЖ не накапливает радиоактивный йод, что определяет особенности его диагностики и лечения.
¶Классификация
По происхождению выделяют:
- Спорадические — составляют 70–80 % случаев, обычно односторонние, диагностируются после 40 лет.
- Наследственные — 20–30 % случаев, связаны с мутациями гена RET (протоонкоген, кодирующий тирозинкиназный рецептор). Могут быть частью множественной эндокринной неоплазии 2А (МЭН-2А) или 2Б (МЭН-2Б), а также семейного изолированного МРЩЖ.
Клиническая классификация (система TNM, 8-е издание):
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I | Опухоль ≤ 2 см, без прорастания капсулы |
| II | Опухоль > 2 см или с прорастанием капсулы |
| III | Прорастание в окружающие ткани или лимфоузлы шеи |
| IV | Отдалённые метастазы (лёгкие, печень, кости) |
¶Этиология и генетика
Ключевую роль играют мутации гена RET в хромосоме 10. При наследственных формах мутация выявляется у 95 % пациентов и носит герминогенный характер (передаётся по наследству). МЭН-2А характеризуется сочетанием МРЩЖ, феохромоцитомы и гиперпаратиреоза; при МЭН-2Б — МРЩЖ, феохромоцитомы, нейром слизистых оболочек и конституциональных особенностей (марфаноидная внешность).
Спорадические формы обусловлены соматическими мутациями RET в ткани опухоли (чаще кодон 918).
¶Клиническая картина
Опухоль медленно растёт, первые симптомы — безболезненное уплотнение в области шеи, иногда с дисфагией или осиплостью голоса при сдавлении. Гиперсекреция кальцитонина приводит к диарее (у 20–30 % пациентов) и приливам. Метастазирование в шейные лимфоузлы выявляется у половины больных на момент постановки диагноза.
¶Диагностика
- Кальцитонин — основной онкомаркер; повышение в покое > 100 пг/мл практически подтверждает диагноз. Стимуляция кальцитонином (секретином) повышает чувствительность.
- Раковый эмбриональный антиген (РЭА) — дополнительный маркер, особенно при спорадических формах.
- УЗИ щитовидной железы и шейных лимфоузлов — выявление узлов и лимфаденопатии.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) — цитологическое подтверждение; при подозрении на МРЩЖ исследуют мазок на кальцитонин.
- Генетическое тестирование — обязательно при подозрении на наследственную форму (в том числе у родственников).
- Сцинтиграфия с 99mTc-сестамиби — для выявления отдалённых метастазов (МРЩЖ не накапливает радиоактивный йод).
¶Лечение
Основной метод — хирургическая операция: тотальная тиреоидэктомия с центральной (и при необходимости боковой) шейной лимфодиссекцией. При наследственных формах профилактическая тиреоидэктомия рекомендована в детском возрасте в зависимости от кодона мутации RET.
Радиойодтерапия неэффективна. Внешняя лучевая терапия применяется при нерезектабельных опухолях и метастазах. Химиотерапия (дакарбазин, стрептозоцин, 5-фторурацил) даёт ограниченный ответ.
С 2020-х годов в практику внедряются таргетные препараты — ингибиторы тирозинкиназы RET (селперкатиниб, пралсетиниб), показавшие высокую эффективность при прогрессирующих формах с мутацией RET.
¶Прогноз
Пятилетняя выживаемость при I–II стадиях составляет 90–100 %, при IV стадии — 40–50 %. Наследственные формы при раннем выявлении и профилактической операции имеют благоприятный прогноз. Семейный скрининг родственников первой линии обязателен.
¶Интересные факты
- МРЩЖ стал первой опухолью, для лечения которой разработаны селективные ингибиторы RET — мишени, открытой благодаря изучению генетики МЭН-2.
- Кальцитонин впервые выявлен как онкомаркер МРЩЖ в 1970-х годах, что изменило подходы к диагностике узлов щитовидной железы.
Источники: «Национальные клинические рекомендации „Злокачественные новообразования щитовидной железы"» (Минздрав России); Учебник «Онкология» под ред. В. И. Чисова; NCCN Guidelines: Thyroid Carcinoma; статьи в журнале «Thyroid» (American Thyroid Association).