Тиреоидэктомия

Тиреоидэктомия — это хирургическая операция по удалению щитовидной железы (glandula thyroidea) полностью или частично. Относится к разделу эндокринной хирургии. Вмешательство проводится при различных заболеваниях щитовидной железы, когда консервативное лечение неэффективно или невозможно. В зависимости от объёма резекции различают тотальную, субтотальную, гемитиреоидэктомию и другие варианты.

История

Первые успешные попытки удаления щитовидной железы относятся к середине XIX века. В 1880 году швейцарский хирург Теодор Кохер (Theodor Kocher) выполнил первую задокументированную тиреоидэктомию с низкой летальностью. За разработку методов хирургии щитовидной железы Кохер получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1909 году. В конце XIX — начале XX века операция была сопряжена с высоким риском кровотечений, повреждения возвратного гортанного нерва и послеоперационного гипопаратиреоза. Внедрение асептики, антисептики, эндотрахеального наркоза и совершенствование инструментария (электрокоагуляция, ультразвуковой скальпель) значительно снизили частоту осложнений. С 1990-х годов активно развиваются малоинвазивные методики, в том числе эндоскопическая тиреоидэктомия и робот-ассистированные операции.

Показания и противопоказания

Показания

• Злокачественные новообразования (рак щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический). Тотальная тиреоидэктомия — стандарт лечения при многих формах рака.
• Доброкачественные узлы (многоузловой зоб) с компрессионным синдромом (сдавление трахеи, пищевода, возвратных нервов), косметическим дефектом или подозрением на малигнизацию.
• Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозной терапии или радиойодтерапии, а также при больших размерах зоба.
• Воспалительные заболевания (острый или хронический тиреоидит, абсцесс щитовидной железы) при неэффективности антибиотикотерапии.
• Травмы и кровотечения из щитовидной железы.

Противопоказания

• Тяжёлая сопутствующая патология (декомпенсированные сердечно-сосудистые, лёгочные, печёночные или почечные заболевания).
• Острые инфекционные процессы.
• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатии, приём антикоагулянтов без возможности отмены).
• Тиреотоксический криз (перед операцией требуется стабилизация состояния).
• Отсутствие возможности послеоперационного наблюдения и заместительной терапии (при тотальном удалении).

Виды тиреоидэктомии

Классификация по объёму резекции:

Ход операции

Операция проводится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Пациент лежит на спине с запрокинутой головой (положение с валиком под плечами). Хирург выполняет поперечный разрез кожи по естественной складке шеи (разрез Кохера) длиной 4–8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи (платизмы) обнажаются грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мышцы разводятся в стороны, обнажая капсулу щитовидной железы. Особое внимание уделяется идентификации и сохранению:

• Возвратных гортанных нервов (nervus laryngeus recurrens) — отвечают за голосовую функцию. Повреждение нерва ведёт к парезу или параличу голосовой складки.
• Околощитовидных желёз (glandulae parathyroideae) — регулируют обмен кальция. Их удаление или ишемия приводят к послеоперационному гипопаратиреозу.

Сосуды (верхние и нижние щитовидные артерии и вены) перевязываются или коагулируются. Железа отделяется от трахеи и удаляется. При тотальной тиреоидэктомии удаляется вся ткань; при гемитиреоидэктомии — одна доля. После гемостаза (остановки кровотечения) рана послойно ушивается, устанавливается дренаж (по показаниям). Продолжительность операции — от 1 до 3 часов.

Послеоперационный период и реабилитация

После операции пациент находится в стационаре 1–3 дня. В первые сутки проводится контроль уровня кальция в крови (для выявления гипопаратиреоза) и оценка голосовой функции (ларингоскопия). При тотальной тиреоидэктомии назначается пожизненная заместительная терапия левотироксином (L-тироксин) в дозе, подобранной индивидуально. При гемитиреоидэктомии заместительная терапия обычно не требуется, если оставшаяся доля функционирует нормально. Рекомендуется ограничение физических нагрузок на 2–4 недели, ношение воротника Шанца (по показаниям). Полное заживление рубца происходит за 6–12 месяцев.

Осложнения

Осложнения тиреоидэктомии подразделяются на интраоперационные и послеоперационные, ранние и поздние:

• Кровотечение (0,5–2% случаев) — может потребовать ревизии раны.
• Инфекция (менее 1%) — обычно купируется антибиотиками.
• Повреждение возвратного гортанного нерва (временный парез — 2–5%, постоянный паралич — 0,5–2%) — проявляется осиплостью голоса, затруднением дыхания.
• Гипопаратиреоз (временный — 10–20%, постоянный — 1–3%) — снижение уровня кальция в крови, требующее приёма препаратов кальция и витамина D.
• Гипотиреоз (при тотальной тиреоидэктомии — 100%) — состояние, корректируемое заместительной терапией.
• Келоидный рубец — косметический дефект.
• Тиреотоксический криз (редко, при нестабилизированном тиреотоксикозе).

Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания. При доброкачественных узлах и тиреотоксикозе — благоприятный, рецидивы редки (при субтотальной резекции — до 10–15%). При раке щитовидной железы прогноз определяется стадией, гистотипом и радикальностью операции. Пятилетняя выживаемость при папиллярном раке превышает 95% при своевременном лечении. После тотальной тиреоидэктомии пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринолога, контроле уровня ТТГ и коррекции дозы левотироксина.

Современные тенденции

В последние десятилетия наблюдается тенденция к минимизации объёма операции (гемитиреоидэктомия при низкорисковых узлах) и внедрению малоинвазивных доступов. Развиваются методы интраоперационного мониторинга возвратных гортанных нервов (нейромониторинг), флюоресцентной визуализации околощитовидных желёз, а также применение ультразвукового скальпеля и лазерной коагуляции. В некоторых центрах проводится транзиторная паратиреоидная аутотрансплантация (пересадка удалённых околощитовидных желёз в мышцу) для профилактики гипопаратиреоза.