Меланома — злокачественная опухоль кожи¶
Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток кожи, слизистых оболочек, сетчатки глаза и оболочек головного мозга. Относится к числу наиболее агрессивных злокачественных новообразований человека: способна рано давать метастазы в лимфатические узлы и отдалённые органы. На долю меланомы приходится около 1 % всех случаев рака кожи, но она отвечает за большинство смертей от рака кожи. В России ежегодно регистрируется около 7–8 тысяч новых случаев, показатели заболеваемости растут.
¶Этиология и факторы риска
Основной причиной меланомы считают ультрафиолетовое излучение — как солнечное, так и искусственное (солярии). Риск повышают:
- множественные родинки (невусы) — более 50;
- атипичные (диспластические) невусы;
- светлая кожа, рыжие или светлые волосы, веснушки;
- случаи меланомы в семье;
- эпизоды солнечных ожогов, особенно в детстве;
- ослабленный иммунитет (в том числе при приёме иммуносупрессантов).
Значительная часть меланом возникает не на фоне родинок, а на «чистой» коже. У части пациентов выявляют наследственные мутации генов CDKN2A, CDK4, BAP1 и других, связанных с семейным риском.
¶Классификация
Выделяют четыре основных клинических формы меланомы:
| Форма | Особенности |
|---|---|
| Поверхностно-распространяющаяся | Самая частая; горизонтальный рост, пятно неправильной формы |
| Узловая | Вертикальный рост, узел тёмного цвета, ранние метастазы |
| Акролентигинозная | Ладони, подошвы, ногти; чаще у людей с тёмной кожей |
| Лентиго-меланома | Развивается из предракового лентиго на открытых участках кожи |
Также описывают редкие формы — ахроматическую, воспалительную, подногтевую и другие.
¶Диагностика
Ключевой метод ранней диагностики — дерматоскопия: осмотр кожи под увеличением с поляризацией света. При подозрении на меланому выполняют иссечение с обязательным гистологическим исследованием — только микроскопия позволяет поставить окончательный диагноз.
Для оценки распространённости используют УЗИ лимфатических узлов, КТ или МРТ, ПЭТ-КТ, анализ крови на лактатдегидрогеназу. Стадии определяют по системе TNM, учитывающей толщину опухоли по Бреслоу, наличие изъязвлений и глубину инвазии по Кларку.
¶Стадии
- Стадия 0 — меланома in situ, поражение только эпидермиса.
- Стадия I–II — локализованная опухоль без метастазов.
- Стадия III — поражение регионарных лимфатических узлов или кожи вокруг первичной опухоли.
- Стадия IV — отдалённые метастазы (лёгкие, печень, головной мозг, кости).
¶Лечение
На ранних стадиях основной метод — хирургическое иссечение опухоли с отступом от края. При толщине опухоли более 0,8 мм или наличии изъязвления обычно выполняют биопсию сторожевого лимфатического узла.
При III–IV стадиях применяют:
- иммунотерапию — ингибиторы контрольных точек (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб), активирующие собственный иммунитет против опухоли;
- таргетную терапию — при наличии мутации гена BRAF (вальметиниб, дабрафениб) назначают комбинации с ингибиторами MEK;
- лучевую терапию;
- химиотерапию — применяется всё реже, в основном при неэффективности других методов.
В России иммунотерапевтические и таргетные препараты включены в клинические рекомендации Минздрава и доступны в рамках программы ДМС и высокотехнологичной помощи.
¶Прогноз
Прогноз существенно зависит от стадии. При I стадии пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при IV стадии, до появления иммунотерапии, этот показатель составлял около 10–15 %; применение ингибиторов контрольных точек и таргетной терапии существенно улучшило выживаемость пациентов с метастатической меланомой.
¶Профилактика
Основные меры — ограничение инсоляции, использование солнцезащитных средств, отказ от соляриев, регулярный осмотр кожи (в том числе самостоятельный по правилу ABCDE: асимметрия, неровность края, неоднородность окраски, диаметр более 6 мм, изменение во времени). Пациентам с высоким риском рекомендована ежегодная дерматоскопия у специалиста.
¶Исторические сведения
Термин «меланома» ввёл французский врач Рене Лакен в 1840 году. Первое успешное хирургическое удаление меланомы в России выполнено в XIX веке. В 1970-х годах в СССР и мире начали активно изучать связь между ультрафиолетом и раком кожи, что привело к формированию современных программ профилактики.