Мелазма¶

Мелазма (от др.-греч. μέλας — «чёрный», «тёмный»; также хлоазма, «маска беременности») — это приобретённое заболевание кожи, характеризующееся появлением гиперпигментированных пятен неправильной формы, преимущественно на открытых участках тела, чаще всего на лице. Относится к группе меланозов (нарушений пигментации кожи). В отличие от врождённых невусов или веснушек, мелазма не является опухолевым процессом и не представляет прямой угрозы для жизни, однако может вызывать значительный психологический дискомфорт и являться косметическим дефектом.

¶Этиология и патогенез

Точные механизмы развития мелазмы до конца не изучены, однако установлено, что в основе заболевания лежит избыточное накопление пигмента меланина в клетках эпидермиса (эпидермальная форма) и/или дермы (дермальная форма). Этот процесс происходит в результате активации меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин, под воздействием комплекса факторов.

¶Основные провоцирующие факторы

Ультрафиолетовое излучение (УФ-излучение). Считается ключевым триггером. Солнечный свет стимулирует меланоциты к выработке меланина. Даже кратковременное, но интенсивное воздействие УФ-лучей может спровоцировать появление или усиление пигментации. Наиболее активны лучи спектра UVA и UVB.
Гормональные изменения. Высокий уровень эстрогенов и прогестерона стимулирует меланоциты. Это объясняет частое возникновение мелазмы у женщин, особенно в периоды:

Беременности (так называемая «маска беременности» — хлоазма беременных);
Приёма оральных контрацептивов;
Заместительной гормональной терапии;
Заболеваний щитовидной железы, яичников.

Генетическая предрасположенность. У людей с фототипами кожи III–V по Фитцпатрику (смуглая кожа, склонная к загару) мелазма встречается значительно чаще. Заболевание нередко носит семейный характер.
Лекарственные препараты и косметические средства. Некоторые фотосенсибилизирующие вещества (например, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, эфирные масла) могут повышать чувствительность кожи к УФ-излучению и провоцировать пигментацию.
Воспалительные процессы. Хронические дерматиты, акне, травмы кожи могут приводить к поствоспалительной гиперпигментации, которая по клинической картине может напоминать мелазму.

¶Классификация

Мелазму классифицируют по глубине залегания пигмента и по клиническому течению.

¶По глубине залегания меланина

Эта классификация критически важна для выбора тактики лечения, так как определяет, насколько глубоко расположен пигмент.

Эпидермальная мелазма. Меланин находится в базальном и шиповатом слоях эпидермиса. Пятна имеют чёткие границы, коричневый цвет, хорошо контрастируют с окружающей кожей. При осмотре под лампой Вуда (специальный ультрафиолетовый свет) контраст усиливается. Этот тип лучше всего поддаётся лечению.
Дермальная мелазма. Меланин располагается в дерме, внутри макрофагов (меланофагов). Пятна имеют серовато-синюшный или буро-серый оттенок, границы размыты. При осмотре под лампой Вуда контраст не усиливается. Лечение этого типа сложное и часто малоэффективно.
Смешанная мелазма. Наиболее распространённый тип, при котором пигмент присутствует как в эпидермисе, так и в дерме. Пятна имеют неоднородный цвет и структуру.

¶По клиническому течению

Эпидермальный тип (по классификации В.Н. Шевченко и др.) — чаще всего встречается у молодых женщин, связан с гормональными изменениями.
Дермальный тип — более устойчив к терапии, часто рецидивирует.
Смешанный тип — наиболее частый вариант.

¶Клиническая картина

Основным проявлением мелазмы являются гиперпигментированные пятна, которые имеют следующие характеристики:

Локализация: Наиболее типичная зона — лицо. Выделяют три основных паттерна расположения:
Центрофациальный (самый частый): лоб, щёки, нос, верхняя губа, подбородок.
Малярный (скуловой): область скул и щёк, исключая центральную часть лица.
Мандибулярный (нижнечелюстной): область нижней челюсти и подбородка.
Форма и цвет: Пятна неправильной формы, с чёткими или размытыми границами. Цвет варьируется от светло-коричневого до тёмно-коричневого или серовато-синюшного.
Симметричность: Как правило, пятна располагаются симметрично на обеих половинах лица.
Субъективные ощущения: Зуд, боль, шелушение отсутствуют. Мелазма — это исключительно косметический дефект.
Течение: Заболевание имеет хроническое, рецидивирующее течение. Пятна могут усиливаться под воздействием солнца, гормональных колебаний и ослабевать (но не исчезать полностью) в зимний период.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клиническом осмотре и сборе анамнеза. Основные методы:

Осмотр дерматолога. Врач оценивает локализацию, цвет, форму пятен, а также выясняет возможные провоцирующие факторы (беременность, приём лекарств, инсоляция).
Осмотр с лампой Вуда. Позволяет дифференцировать эпидермальный и дермальный типы мелазмы, а также отличить её от других пигментных нарушений (например, веснушек, лентиго).
Дерматоскопия. Помогает исключить злокачественные новообразования кожи (например, меланому), которые могут маскироваться под пигментное пятно.
Биопсия кожи. Проводится в редких, сложных диагностических случаях, когда необходимо гистологическое подтверждение.

¶Лечение

Лечение мелазмы — длительный и сложный процесс, требующий комплексного подхода. Основные принципы: защита от солнца, подавление активности меланоцитов, удаление избыточного пигмента.

¶1. Фотопротекция (защита от солнца)

Это самый важный и обязательный этап. Без него любое лечение будет неэффективным. Рекомендуется:

Ежедневное использование солнцезащитных кремов с SPF 50+ и высокой степенью защиты от UVA (PA+++).
Ношение головных уборов с широкими полями, солнцезащитных очков.
Избегание пребывания на солнце в часы его максимальной активности (с 10 до 16 часов).

¶2. Медикаментозная терапия (местная)

Гидрохинон (2–4%). «Золотой стандарт» лечения. Подавляет активность тирозиназы — ключевого фермента синтеза меланина. Из-за потенциальной токсичности (охроноз, риск канцерогенеза) применяется короткими курсами под контролем врача.
Третиноин (ретиноевая кислота). Ускоряет обновление эпидермиса, способствует выведению пигмента из клеток. Часто используется в комбинации с гидрохиноном.
Азелаиновая кислота (15–20%). Ингибирует тирозиназу, обладает противовоспалительным действием. Менее эффективна, чем гидрохинон, но безопаснее.
Койевая кислота, арбутин, витамин C (аскорбиновая кислота). Осветляющие компоненты, часто входящие в состав косметических средств (кремы, сыворотки). Действуют мягче, чем гидрохинон.
Комбинированные препараты (трио-формула). Смесь гидрохинона, третиноина и кортикостероида (например, флуоцинолона ацетонид). Обеспечивает максимальный эффект, но требует осторожности из-за риска побочных эффектов.

¶3. Аппаратные методы

Применяются при неэффективности местной терапии, особенно при дермальной и смешанной формах.

Химические пилинги. Использование кислот (гликолевая, трихлоруксусная, салициловая) для отшелушивания верхних слоёв кожи и стимуляции обновления.
Лазерная терапия. Фракционный лазер, неодимовый лазер (Nd:YAG) с короткой длиной волны (1064 нм) или лазер на красителях. Позволяет точечно разрушать меланоциты и меланофаги. Требует высокой квалификации врача, так как есть риск усиления пигментации.
Интенсивный импульсный свет (IPL). Фототерапия, которая воздействует на меланин в эпидермисе. Менее эффективна для дермальной формы.
Мезотерапия и биоревитализация. Введение осветляющих коктейлей (витамин C, гликолевая кислота, азелаиновая кислота) в кожу.

¶4. Системная терапия

Применяется редко, в тяжёлых, резистентных к лечению случаях. Включает:

Транексамовая кислота (внутрь или в виде инъекций). Подавляет ангиогенез и активность меланоцитов.
Антиоксиданты (витамин E, селен, коэнзим Q10).

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при мелазме, как правило, благоприятный в отношении излечения, но заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению. Полное исчезновение пигментации возможно при эпидермальной форме, особенно на ранних стадиях. Дермальная и смешанная формы требуют длительного и упорного лечения, часто с неполным эффектом.

Профилактика:

Пожизненная, круглогодичная фотопротекция.
Отказ от соляриев.
Коррекция гормональных нарушений (по назначению гинеколога-эндокринолога).
Осторожное применение фотосенсибилизирующих лекарств и косметики.
Регулярное наблюдение у дерматолога.

¶Источники

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с мелазмой (Минздрав РФ, 2015).
Атлас дерматологии. Т. Фицпатрик, Дж. Вольф и др. (2015).
Дерматология. Под ред. А.А. Кубановой, В.И. Киселева (2018).
Клинические рекомендации «Мелазма» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
Pandya, A. G., & Guevara, I. L. (2016). Melasma: A comprehensive update. Journal of the American Academy of Dermatology.
Дерматология. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова (2017).