Метастазы в костях¶

Метастазы в костях — вторичные опухолевые очаги в костной ткани, образовавшиеся из клеток злокачественной опухоли другой локализации, распространившихся гематогенным или лимфогенным путём. Кости — одно из частых мест отдалённых метастазов; по частоте поражения они уступают только лёгким и печени. Чаще всего в кости метастазируют рак молочной железы, предстательной железы, лёгкого, почки и щитовидной железы. Клинически значимые симптомы возникают у 30–40 % пациентов с распространённым раком.

¶Распространённость и локализация

Костная ткань постоянно обновляется: остеокласты разрушают старую ткань, остеобласты формируют новую. Опухолевые клетки, попадая в кость, нарушают этот баланс. Скелетное кровообращение богато синусоидами, что создаёт условия для задержки циркулирующих опухолевых клеток. Поражаются преимущественно кости с активным красным костным мозгом:

• позвоночник (чаще всего — грудной и поясничный отделы);
• тазовые кости;
• рёбра;
• кости черепа;
• проксимальные отделы бедренной и плечевой костей.

Метастазы в кости делятся на остеолитические (с преобладанием разрушения кости), остеобластические (с формированием патологической костной ткани) и смешанные. Остеолитические очаги характерны для рака лёгкого, почки и щитовидной железы; остеобластические — для рака предстательной железы и, частично, молочной железы.

¶Симптомы

¶Боль

Боль — ведущий и наиболее ранний симптом метастазов в костях. Механизм её формирования многообразен:

• разрушение костной ткани остеокластами с растяжением надкостницы, богатой нервными окончаниями;
• нестабильность и микропереломы в зоне разрушенной кости;
• сдавление опухолью или костными фрагментами нервных корешков и периферических нервов;
• выделение опухолевыми клетками провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли), стимулирующих остеокласты и сенсибилизирующих ноцицепторы.

Характерные черты боли при костных метастазах:

• нарастание по мере прогрессирования заболевания;
• усиление в покое и ночью, что отличает её от механической боли при дегенеративных заболеваниях;
• локализация в зоне поражённой кости, часто с иррадиацией (например, боль в позвонке может отдавать в ногу при сдавлении корешка);
• постепенное снижение эффективности обезболивающих средств.

При поражении позвоночника боль локализуется в спине, может имитировать остеохондроз, что нередко приводит к запоздалой диагностике. Болевой синдром при костных метастазах существенно снижает качество жизни и является одной из главных жалоб пациентов в паллиативной помощи.

¶Патологические переломы

Остеолитические очаги снижают прочность кости на 30–70 %. Патологические переломы возникают при минимальной нагрузке или даже в покое. Наиболее опасны переломы шейки бедренной кости, требующие хирургического лечения.

¶Гиперкальциемия

Разрушение костной ткани высвобождает кальций в кровь. Гиперкальциемия проявляется тошнотой, рвотой, запорами, сонливостью, спутанностью сознания, полиурией. Это состояние угрожает жизни и требует неотложной терапии.

¶Компрессия спинного мозга

Прорастание опухоли в позвоночный канал или патологический перелом позвонка могут привести к сдавлению спинного мозга. Проявляется нарастающей слабостью в ногах, нарушением чувствительности, расстройством функции тазовых органов. Неотложное состояние: без лечения в течение часов возможна необратимая параплегия.

¶Неврологические нарушения

Поражение костей черепа может вызывать головные боли, очаговую неврологическую симптоматику, повышение внутричерепного давления.

¶Диагностика

Основные методы выявления костных метастазов:

¶Лечение

Лечение костных метастазов комплексное и включает:

• Анальгетическая терапия по «лестнице ВОЗ» — от неопиоидных анальгетиков до сильных опиоидов.
• Бисфосфонаты (золедроновая кислота, клодронат) и деносумаб — тормозят остеокластную резорбцию, снижают риск патологических переломов и гиперкальциемии, уменьшают боль.
• Лучевая терапия — эффективна для контроля боли (курс 8–10 Гр однократно или дробные фракции).
• Радиофармпрепараты (стронций-89, самарий-153) — при диффузном поражении скелета.
• Хирургическая стабилизация — при угрозе патологического перелома, особенно шейки бедра и позвонков.
• Системная терапия основного заболевания: гормональная, химиотерапия, таргетная и иммунотерапия.

¶Прогноз

Прогноз при костных метастазах определяется первичной опухолью. Медиана выживаемости при метастазах рака молочной железы и предстательной железы составляет годы, при раке лёгкого — месяцы. Костные метастазы не являются приговором: при адекватной терапии возможно длительное контроль заболевания и сохранение качества жизни.

¶Интересные факты

Около 70 % пациентов с раком молочной железы IV стадии имеют костные метастазы. Рак предстательной железы даёт преимущественно остеобластические метастазы, что объясняет повышение уровня щелочной фосфатазы и ПСА даже при отсутствии боли на ранних этапах.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей»
• Ганочкин А. В., Давыдов М. И. «Онкоурология»
• Coleman R. E. «Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity»
• Российское общество клинических онкологов (RUSSCO), рекомендации по лечению костных метастазов