Миастения: аутоиммунное заболевание нервно-мышечной передачи¶
Миастения (от греч. mys — мышца и asthenia — слабость; также миастения гравис) — хроническое аутоиммунное заболевание нервно-мышечной системы, при котором нарушается передача нервного импульса от двигательного нерва к мышце. Основное проявление — патологическая мышечная слабость и повышенная утомляемость, усиливающиеся при нагрузке и уменьшающиеся после отдыха. Заболевание впервые описано в конце XIX века; термин закрепился после работ английского врача Томаса Уиллиса и последующих клинических наблюдений.
¶Причины и механизм развития
В основе миастении лежит аутоиммунный процесс. Иммунная система вырабатывает антитела против собственных белков, участвующих в передаче сигнала в нервно-мышечном соединении. Наиболее часто мишенью становятся ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны мышцы. Реже антитела направлены против специфической мышечной тирозинкиназы (MuSK) или белка LRP4.
В норме нервное окончание выделяет медиатор ацетилхолин, который связывается с рецепторами на мембране мышечного волокна и запускает его сокращение. При миастении часть рецепторов блокируется и разрушается, поэтому сигнал ослабевает. Это проявляется мышечной слабостью, нарастающей при повторных движениях.
Тимус (вилочковая железа) играет ключевую роль: у части пациентов выявляется гиперплазия тимуса, а у 10–15 % — тимома (опухоль вилочковой железы). Связь с тимусом объясняет, почему удаление железы нередко улучшает состояние.
¶Симптомы
Главный признак — патологическая утомляемость поперечнополосатых мышц. Слабость усиливается к вечеру и после физической нагрузки, а после отдыха частично проходит. Типичные проявления:
- опущение верхнего века (птоз) — часто первый симптом;
- двоение в глазах (диплопия) из-за слабости глазодвигательных мышц;
- слабость мимической мускулатуры, нарушение речи и глотания;
- затруднение жевания, поперхивание;
- слабость мышц конечностей и шеи;
- нарушение дыхания при тяжёлом течении.
Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще у женщин 20–40 лет и у мужчин старше 50. Течение волнообразное: периоды обострения сменяются ремиссией.
¶Классификация
По клиническим формам выделяют:
| Форма | Преимущественная локализация слабости |
|---|---|
| Глазная | Только мышцы глаз и век |
| Генерализованная | Мышцы всего тела |
| Бульбарная | Глотание, речь, жевание |
| Генерализованная с дыхательными нарушениями | Дыхательная мускулатура |
По возрасту начала различают ювенильную, взрослую и позднюю миастению. По наличию антител — серопозитивную и серонегативную.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается:
- прозериновой пробой — введением ингибитора холинэстеразы, после которого слабость кратковременно уменьшается;
- электромиографией — выявлением декремента ответа при ритмической стимуляции;
- анализом крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и MuSK;
- КТ или МРТ грудной клетки для оценки состояния тимуса.
Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Ламберта — Итона, ботулизмом, полимиозитом, рассеянным склерозом и другими нервно-мышечными заболеваниями.
¶Лечение
Терапия направлена на устранение симптомов и подавление аутоиммунного процесса.
- Ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин) — базовое симптоматическое средство, увеличивающее количество ацетилхолина в синапсе.
- Глюкокортикостероиды и иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил) — подавляют аутоиммунную реакцию.
- Тимэктомия — удаление вилочковой железы, показана при тимоме и ряде форм генерализованной миастении.
- Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин — применяются при обострениях и миастеническом кризе.
- Современные биопрепараты (ритуксимаб, экулизумаб) используются при тяжёлых формах.
Пациентам следует избегать переутомления, некоторых лекарств (например, миорелаксантов, ряда антибиотиков) и стрессов, провоцирующих обострение.
¶Осложнения и прогноз
Наиболее опасное состояние — миастенический криз: резкое усиление слабости с нарушением дыхания и глотания, требующее неотложной помощи и искусственной вентиляции лёгких. При адекватном лечении большинство пациентов сохраняют трудоспособность и ведут активный образ жизни. Прогноз улучшился с появлением иммуносупрессивной терапии и биопрепаратов. Заболевание требует пожизненного наблюдения у невролога.
¶Распространённость
Миастения встречается у 5–20 человек на 100 тысяч населения, чаще у женщин. В России диагностика и лечение проводятся в неврологических отделениях и специализированных центрах нервно-мышечных заболеваний.
Источники: руководства по неврологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению миастении, публикации по нервно-мышечной патологии.