Миома матки: методы лечения¶

Миома матки (лейомиома, фибромиома) — доброкачественная опухоль гладкомышечной ткани матки, одна из наиболее распространённых гинекологических патологий у женщин репродуктивного возраста. По данным различных исследований, миома выявляется у 20–40 % женщин старше 35 лет. Клинические проявления зависят от размеров, локализации и количества узлов: от бессимптомного течения до обильных маточных кровотечений, болевого синдрома и нарушений репродуктивной функции. Выбор метода лечения определяется размерами узлов, их расположением, выраженностью симптомов, возрастом пациентки и планами на беременность.

¶Показания к лечению

Не все миомы требуют лечения. При бессимптомном течении и небольших размерах узлов (до 2–3 см) обычно рекомендуется динамическое наблюдение с осмотром у гинеколога и ультразвуковым исследованием каждые 6–12 месяцев.

Показаниями к активному лечению являются:

• обильные или длительные маточные кровотечения, приводящие к анемии;
• болевой синдром внизу живота, не купируемый консервативными средствами;
• быстрый рост узла (увеличение более чем на 4–6 см за год);
• субмукозное расположение узла при бесплодии или невынашивании беременности;
• сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки) с нарушением их функции;
• перекрут ножки подслизистого узла.

¶Консервативная терапия

¶Гормональные препараты

Медикаментозное лечение направлено на подавление роста опухоли и устранение симптомов.

• Комбинированные оральные контрацептивы — снижают объём менструальных кровопотерь, но существенно уменьшать размеры узлов не способны. Назначаются преимущественно при небольших узлах и умеренных кровотечениях.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лейпрорелин) — вызывают временное «медикаментозное» состояние менопаузы, уменьшая узлы на 30–50 % за 3–6 месяцев. Применяются как предоперационная подготовка для снижения кровопотери при хирургическом вмешательстве. Ограничение: длительный приём (более 6 месяцев) нежелателен из-за риска потери минеральной плотности костной ткани.
• Улипристала ацетат (селективный модулятор прогестероновых рецепторов) — применялся для уменьшения размеров узлов перед операцией. В ряде стран его использование ограничено после сообщений о редких случаях поражений печени.
• Линестренол — прогестаген, уменьшающий менструальные кровотечения, но не влияющий существенно на объём узлов.
• Внутриматочная система Мирена с левоноргестрелом — снижает интенсивность кровотечений, не уменьшая саму опухоль. Эффективна при миоме с преобладанием маточных кровотечений.

¶Негормональная терапия

Для устранения симптомов дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (например, напроксен, ибупрофен), уменьшающие менструальную кровопотерю и болевой синдром, а также препараты железа при сопутствующей анемии.

¶Хирургическое лечение

¶Миомэктомия

Миомэктомия — удаление узлов миомы с сохранением матки. Основной метод лечения у женщин, планирующих беременность.

• Лапароскопическая миомэктомия — выполняется через проколы передней брюшной стенки. Применяется при подбрюшинных и интрамуральных узлах диаметром до 8–10 см.
• Гистероскопическая миомэктомия — удаление субмукозных узлов через полость матки с использованием резектоскопа. Малотравматична, не требует разрезов.
• Открытая (лапаротомическая) миомэктомия — показана при больших размерах опухоли (более 12–15 см), множественных узлах или сложной локализации.

После миомэктомии возможны рецидивы — новые узлы формируются у 20–30 % пациенток в течение 5–10 лет.

¶Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малотравматичная эндоваскулярная процедура, при которой через бедренную артерию вводится катетер, и сосуды, питающие миому, перекрываются эмболизатом. Лишённая кровоснабжения опухоль уменьшается и замещается соединительной тканью. Метод применяется у женщин, не планирующих в ближайшие годы беременность, при множественных или крупных узлах. В России ЭМА получила широкое распространение; по данным Минздрава, процедура выполняется в большинстве крупных гинекологических центров.

¶ФУЗ-абляция

Фокусированная ультразвуковая абляция (ФУЗ-абляция) — бесконтактное разрушение ткани узла сфокусированным ультразвуковым излучением под контролем МРТ или УЗИ. Применяется при изолированных интрамуральных узлах. Метод доступен в ограниченном числе клиник.

¶Гистерэктомия

Гистерэктомия — полное удаление матки. Радикальный метод, применяется при:

• значительных размерах опухоли (более 12–16 недель беременности);
• множественных узлах, не поддающихся органосохраняющей хирургии;
• подозрении на злокачественную трансформацию (саркому матки);
• рецидивирующем течении;
• маточных кровотечениях, угрожающих жизни;
• сочетании миомы с аденомиозом или гиперплазией эндометрия.

Доступ может быть вагинальным, лапароскопическим или лапаротомическим. Удаление матки с сохранением шейки (супрацервикальная гистерэктомия) выполняется реже из-за риска остаточной патологии шейки матки.

¶Выбор метода лечения

Выбор тактики определяется индивидуально. Для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, предпочтительны органосохраняющие методы — миомэктомия или, при определённых показаниях, ЭМА. При бессимптомной миоме небольших размеров активное лечение не требуется. В пременопаузе, когда рост узлов естественно затормаживается, приоритет отдаётся консервативной терапии или минимально инвазивным вмешательствам. После менопаузы показания к операции определяются симптомами и динамикой роста.

¶Народные методы и ограничения

В интернете распространены рекомендации по лечению миомы травами (боровая матка, красная щётка, настои и отвары). Доказательная медицина не подтверждает эффективность этих средств в отношении уменьшения узлов. Самолечение травами опасно: некоторые растения содержат фитоэстрогены и могут стимулировать рост опухоли. Любая терапия при миоме должна проводиться под контролем гинеколога.

Источники:

• Клинические рекомендации «Доброкачественные заболевания матки» — Министерство здравоохранения Российской Федерации.
• Практические рекомендации FIGO по лечению лейомиомы матки.
• Руководство «Гинекология» под редакцией В. И. Кулакова, Г. Т. Сухих.
• Публикации Российского общества акушеров-гинекологов по эмболизации маточных артерий.