Нарушение толерантности к глюкозе¶

Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — это состояние углеводного обмена, при котором уровень глюкозы в крови натощак остаётся в пределах нормы или слегка повышен, однако через два часа после приёма стандартной нагрузки глюкозой оказывается выше нормальных значений, но ниже диагностического порога сахарного диабета. НТГ относится к группе предиабетических состояний — промежуточных нарушений, повышающих риск развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Определение и место в классификации

В международной классификации нарушений углеводного обмена выделяют два основных предиабетических состояния: нарушение гликемии натощак (НГН) и нарушение толерантности к глюкозе. НТГ диагностируется преимущественно по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Критерии, принятые Всемирной организацией здравоохранения и рядом национальных рекомендаций, выглядят следующим образом:

Таким образом, ключевое отличие НТГ от диабета — сохранение постнагрузочной гликемии ниже 11,1 ммоль/л. Термин подчёркивает именно нарушение переносимости (толерантности) глюкозы, то есть снижение способности организма быстро утилизировать поступивший сахар.

¶Механизм развития

В основе НТГ лежит комбинация двух процессов: инсулинорезистентности периферических тканей (мышц, жировой ткани, печени) и относительной недостаточности секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. На ранних этапах организм компенсирует снижение чувствительности к инсулину его усиленной выработкой, поддерживая нормогликемию натощак. Однако при нагрузке глюкозой резерв бета-клеток оказывается недостаточным, и уровень сахара в крови повышается медленнее обычного, не возвращаясь к исходному в течение двух часов.

Дополнительную роль играют избыточная продукция глюкозы печенью, нарушение почечной реабсорбции и изменения в секреции инкретиновых гормонов кишечника.

¶Причины и факторы риска

НТГ развивается под влиянием совокупности генетических и средовых факторов. Основные факторы риска:

• избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминального типа;
• низкая физическая активность;
• наследственная предрасположенность к диабету 2-го типа;
• возраст старше 45 лет;
• артериальная гипертензия и дислипидемия;
• гестационный диабет в анамнезе;
• синдром поликистозных яичников;
• приём некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, отдельные психотропные препараты).

Отдельно выделяют вторичные формы НТГ, связанные с эндокринными заболеваниями (синдром Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз) и поражениями поджелудочной железы.

¶Распространённость

НТГ широко распространена во всём мире. По оценкам Международной диабетической федерации, сотни миллионов взрослых людей имеют предиабетические нарушения, причём значительная часть не знает о своём состоянии. В России, как и в других странах, распространённость НТГ растёт параллельно с увеличением частоты ожирения и малоподвижного образа жизни. Пик выявляемости приходится на возрастную группу старше 45 лет, хотя в последние десятилетия состояние всё чаще диагностируется у более молодых людей.

¶Клинические проявления

Специфических симптомов НТГ, как правило, не имеет. В большинстве случаев состояние выявляется случайно при лабораторном обследовании. У части пациентов могут отмечаться неспецифические жалобы: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эпизоды слабости после еды, медленное заживление ран. Иногда наблюдаются признаки, связанные с сопутствующими метаболическими нарушениями — избыточной массой тела, повышением артериального давления, нарушением липидного спектра.

Именно бессимптомность делает НТГ опасной: без целенаправленного скрининга человек может годами не подозревать о нарушении обмена.

¶Диагностика

Основной метод выявления НТГ — пероральный глюкозотолерантный тест. Процедура проводится натощак: сначала измеряют исходный уровень глюкозы, затем пациент принимает раствор, содержащий 75 г безводной глюкозы, и через два часа измеряют гликемию повторно. Тест требует соблюдения подготовки: не менее трёх дней обычного питания с достаточным количеством углеводов, голодание в течение 8–14 часов перед исследованием, исключение курения и физических нагрузок непосредственно перед забором крови.

Дополнительно применяются определение гликированного гемоглобина (HbA1c), который при НТГ обычно находится в диапазоне 5,7–6,4 %, а также оценка инсулинорезистентности расчётными индексами. Скрининг рекомендуется людям старше 45 лет, а также более молодым при наличии избыточной массы тела и дополнительных факторов риска.

¶Значение и последствия

НТГ рассматривается как обратимое и вместе с тем прогностически значимое состояние. Ежегодно у части людей с НТГ развивается сахарный диабет 2-го типа; риск тем выше, чем больше сопутствующих факторов. Помимо диабета, НТГ ассоциирована с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений, поражением почек и нервной системы, а также с неблагоприятными исходами беременности.

Важно, что на стадии НТГ изменения обмена ещё поддаются коррекции. Раннее выявление позволяет своевременно начать профилактические мероприятия и снизить вероятность перехода состояния в диабет.

¶Профилактика и коррекция

Основу коррекции НТГ составляют немедикаментозные меры:

• снижение массы тела при её избытке;
• регулярная физическая активность не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю;
• рациональное питание с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров, увеличением доли овощей, цельных злаков, бобовых;
• отказ от курения и умеренное потребление алкоголя;
• контроль артериального давления и липидного обмена.

Доказано, что изменение образа жизни способно существенно снизить риск прогрессирования НТГ в диабет. В отдельных случаях, при высоком риске, врачи могут рассматривать медикаментозную профилактику, однако решение принимается индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний. Лицам с установленным диагнозом НТГ рекомендуется регулярное наблюдение и повторные исследования гликемии.

¶Источники

• Всемирная организация здравоохранения, классификация нарушений углеводного обмена
• Международная диабетическая федерация, материалы по предиабету
• Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2-го типа
• American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes
• Национальные руководства по эндокринологии