Неалкогольный стеатогепатит¶

Неалкогольный стеатогепатит — это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание печени, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах (жировой дистрофией) с одновременным наличием воспаления и повреждения клеток печени, которое развивается у людей, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах. Заболевание является прогрессирующей формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и может приводить к фиброзу, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) является метаболический синдром — комплекс нарушений, включающий ожирение (особенно висцерального типа), инсулинорезистентность, дислипидемию и артериальную гипертензию. К факторам риска также относят сахарный диабет 2-го типа, гипертриглицеридемию, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз и синдром обструктивного апноэ сна.

Патогенез НАСГ описывается теорией «двойного удара». Первый удар — накопление триглицеридов в гепатоцитах вследствие избыточного поступления свободных жирных кислот, усиления липогенеза и снижения окисления жирных кислот. Второй удар — окислительный стресс и перекисное окисление липидов, которые вызывают повреждение митохондрий, активацию воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6) и звездчатых клеток печени, что приводит к некровоспалению и фиброзу.

¶Клиническая картина

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. Возможны жалобы на утомляемость, дискомфорт или тупую боль в правом подреберье, чувство тяжести в животе. При прогрессировании фиброза и формировании цирроза появляются признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, желтуха, печёночная энцефалопатия.

При физикальном осмотре часто выявляется гепатомегалия (увеличение печени). У части пациентов обнаруживаются кожные проявления: пальмарная эритема, телеангиэктазии, ксантелазмы.

¶Диагностика

Диагноз НАСГ устанавливается на основании сочетания данных лабораторных и инструментальных исследований, а также исключения других причин поражения печени (алкогольной болезни, вирусных гепатитов, аутоиммунных заболеваний, лекарственных поражений).

¶Лабораторные показатели

Характерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в 1,5–4 раза от верхней границы нормы, при этом соотношение АСТ/АЛТ обычно менее 1 (в отличие от алкогольного гепатита). Также могут наблюдаться повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, ферритина и сывороточного железа. Для оценки степени фиброза используются неинвазивные шкалы: FIB-4, APRI, NAFLD fibrosis score.

¶Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — выявляет диффузное повышение эхогенности паренхимы печени («яркая печень»).
• Эластография (транзиентная или магнитно-резонансная) — позволяет оценить жёсткость печени, коррелирующую со стадией фиброза.
• Магнитно-резонансная томография с протонной спектроскопией — количественно определяет содержание жира в печени.

«Золотым стандартом» диагностики остаётся пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием. Морфологическими критериями НАСГ являются стеатоз (более 5 % гепатоцитов), баллонная дистрофия гепатоцитов и дольковое воспаление. Для оценки активности и стадии фиброза используется шкала NAS (NAFLD Activity Score).

¶Лечение

Основой терапии НАСГ является модификация образа жизни. Рекомендуется снижение массы тела не менее чем на 7–10 % от исходной, что достоверно уменьшает выраженность стеатоза и воспаления. Диета предполагает ограничение простых углеводов, насыщенных жиров и фруктозы, увеличение потребления клетчатки и полиненасыщенных жирных кислот (средиземноморская диета). Регулярная физическая активность (аэробные и силовые нагрузки) не менее 150 минут в неделю.

Медикаментозная терапия применяется при неэффективности немедикаментозных методов или у пациентов с высоким риском прогрессирования. Используются:

• Пиоглитазон (тиазолидиндион) — улучшает чувствительность к инсулину, снижает активность воспаления.
• Витамин Е (альфа-токоферол) в дозе 800 МЕ/сут — уменьшает окислительный стресс, рекомендован пациентам без сахарного диабета.
• Урсодезоксихолевая кислота — оказывает гепатопротективное действие, однако данные об эффективности противоречивы.
• Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (семаглутид, лираглутид) — перспективная группа препаратов, снижающих массу тела и выраженность стеатоза.

Вопрос о применении статинов у пациентов с НАСГ решается индивидуально, так как они эффективны для коррекции дислипидемии и не противопоказаны при компенсированной функции печени. При развитии терминальной стадии заболевания (цирроз с декомпенсацией) рассматривается вопрос о трансплантации печени.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется стадией фиброза. При отсутствии фиброза или его начальных стадиях прогрессирование замедляется при условии коррекции метаболических нарушений. У 20–30 % пациентов с НАСГ в течение 5–10 лет развивается фиброз, у 10–15 % — цирроз. Риск гепатоцеллюлярной карциномы при НАСГ-циррозе составляет 2–4 % в год.

Профилактика включает контроль массы тела, лечение сахарного диабета и дислипидемии, рациональное питание, ограничение употребления алкоголя и гепатотоксичных лекарственных препаратов. Скрининг на НАЖБП рекомендуется проводить у пациентов с метаболическим синдромом и случайно выявленным повышением трансаминаз.