Неходжкинская лимфома¶

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — группа злокачественных заболеваний лимфатической системы, объединяющих более 60 подтипов лимфом, отличных от лимфомы Ходжкина. Общая черта всех подтипов — злокачественная трансформация лимфоцитов с формированием опухолей в лимфатических узлах и внелимфатических органах. По данным Всемирной организации здравоохранения, НХЛ занимают третье место среди злокачественных новообразований в структуре онкологической заболеваемости в России, уступая раку лёгкого, желудка и молочной железы. Ежегодно в России регистрируется около 15–17 тысяч новых случаев заболевания.

¶Классификация

В клинической практике используется классификация ВОЗ 2022 года, разделяющая НХЛ на две большие группы.

¶В-клеточные лимфомы

Составляют около 85 % всех случаев. К ним относятся:

• Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) — самый частый подтип, на который приходится около 30–35 % случаев. Агрессивное течение, но потенциально излечимое.
• Фолликулярная лимфома — наиболее распространённая индолентная (медленно прогрессирующая) лимфома, около 20–25 % случаев.
• Мантийноклеточная лимфома — агрессивный подтип с неблагоприятным прогнозом.
• Макроглобулинемия Вальденстрёма — лимфоплазмоцитарная лимфома с продукцией IgM.
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны желудка — связана с инфекцией Helicobacter pylori.
• Множественная миелома — плазмоклеточная лимфома костного мозга.

¶Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы

Составляют около 15 % случаев. Наиболее известные подтипы:

• Периферическая Т-клеточная лимфома неуточнённая — самый частый подтип среди Т-клеточных лимфом.
• Микоз грибовидный и синдром Сезари — кожные Т-клеточные лимфомы.
• Анапластическая крупноклеточная лимфома — чаще встречается у детей и молодых людей.

¶Факторы риска

Точные причины развития НХЛ не установлены. Выделены факторы, повышающие вероятность заболевания:

• Возраст — заболеваемость резко возрастает после 60 лет.
• Пол — агрессивные подтипы чаще встречаются у мужчин.
• Инфекционные агенты — вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 8-го типа, вирус Т-клеточной лейкемии человека 1-го типа (HTLV-1), Helicobacter pylori, вирус гепатита C.
• Иммунодефициты — ВИЧ-инфекция повышает риск развития НХЛ в 50–100 раз; аналогично действуют врождённые иммунодефициты и состояние после трансплантации органов на фоне иммуносупрессии.
• Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена.
• Наследственность — отягощённый семейный анамнез по лимфомам.
• Воздействие химических веществ — гербициды, пестициды, бензол.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от подтипа и стадии заболевания. Для агрессивных лимфом характерны:

• безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых), иногда быстрое;
• повышение температуры тела, ночная потливость, потеря массы тела более 10 % за 6 месяцев (триада симптомов Б-симптомов);
• кожный зуд;
• увеличение печени и селезёнки;
• боли в костях;
• слабость, быстрая утомляемость.

При индолентных лимфомах симптомы могут отсутствовать годами, заболевание выявляется случайно при обследовании по другому поводу.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Биопсия лимфатического узла с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием — обязательный метод верификации диагноза.
2. Имуногенетические исследования — определение клональности, хромосомных аномалий (например, транслокация t(14;18) при фолликулярной лимфоме, t(11;14) при мантийноклеточной).
3. Компьютерная и позитронно-эмиссионная томография (КТ, ПЭТ/КТ) — для определения стадии и объёма поражения.
4. Биопсия костного мозга — для оценки вовлечения костного мозга.
5. Лабораторные анализы — общий анализ крови, лактатдегидрогеназа, бета-2-микроглобулин, ревматические пробы.

¶Стадирование

Используется система Ann Arbor с модификацией Cotswolds:

Каждой стадии присваивают букву A (без Б-симптомов) или B (с Б-симптомами), а также E — при экстранодальном поражении.

¶Лечение

Выбор терапии зависит от подтипа, стадии и общего состояния пациента.

¶Агрессивные лимфомы

Стандарт первой линии — схема R-СНОРР (ритуксимаб + циклофосфамид + доксорубицин + винкристин + преднизолон). При ДВККЛ в ранних стадиях проводят 4–6 курсов химиотерапии с последующей лучевой терапией. Рефрактерные случаи — показание к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

¶Индолентные лимфомы

При бессимптомном течении в ранних стадиях возможно наблюдение («watch and wait»). При прогрессировании назначают ритуксимаб-содержащие схемы, химиотерапию бендамустином, ингибиторы BTK (ибрутиниб, акарабатиниб).

¶Таргетная терапия и иммунотерапия

• Моноклональные антитела (ритуксимаб, обинутузумаб).
• Антитела-конъюгаты (полатузумаб ведотин).
• CAR-T терапия — модификация собственных Т-клеток пациента для борьбы с опухолью; применяется при рефрактерных В-клеточных лимфомах.
• Ингибиторы брутоновой тирозинкиназы (BTK).

¶Прогноз

Пятилетняя выживаемость при агрессивных лимфомах составляет 60–70 %, при ДВККЛ в ранних стадиях — до 80 %. При индолентных лимфомах прогноз в целом благоприятный: пациенты живут 10–15 лет и более, однако заболевание считается неизлечимым и трансформируется в агрессивную форму у 20–30 % больных. Основными прогностическими факторами являются стадия, уровень лактатдегидрогеназы, количество внелимфатических очагов, возраст и состояние по шкале ECOG.

¶Организации и помощь пациентам в России

В Российской Федерации диагностика и лечение НХЛ проводятся в рамках программы государственных гарантий. Крупнейшие центры — НМИЦ гематологии, Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина, Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России. Пациентам предоставляются льготные и бесплатные рецепты на лекарственные препараты, включая таргетные и иммунотерапевтические средства.

Источники:

• Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ (5-е издание, 2022)
• Клинические рекомендации Минздрава России «Лимфомы неходжкинские у взрослых»
• Рекомендации NCCN по ведению пациентов с неходжкинскими лимфомами
• Статистические данные НМИЦ гематологии России