Неонатальная реанимация¶

Неонатальная реанимация — это комплекс экстренных медицинских мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания и жизненно важных функций организма новорождённого ребёнка в первые минуты после рождения. Проводится при асфиксии (отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания) и/или брадикардии (замедлении сердечного ритма) у доношенных и недоношенных детей. Является ключевым этапом первичной помощи в родильном зале, регламентируется международными протоколами (в частности, рекомендациями Международного комитета по реанимации — ILCOR) и национальными клиническими рекомендациями, в том числе Минздрава России.

¶История

До середины XX века смертность новорождённых от асфиксии оставалась высокой. Первые систематизированные подходы к реанимации появились в 1950-х годах, когда анестезиолог Вирджиния Апгар разработала шкалу оценки состояния новорождённого (шкала Апгар). В 1960-х годах начали применяться методы искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) через маску и интубацию трахеи. В 1980-х годах Американская академия педиатрии (AAP) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустили первые стандартизированные руководства по неонатальной реанимации. В России с 1990-х годов внедрены протоколы, основанные на международных рекомендациях, а с 2010-х годов действуют федеральные клинические рекомендации «Неонатальная реанимация».

¶Показания и оценка состояния

Реанимация начинается, если после рождения ребёнка не отмечается спонтанного дыхания, крика или частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 100 ударов в минуту. Оценка проводится в первые 30 секунд жизни по трём основным критериям:

Дыхание (наличие, частота, глубина, симметричность);
Сердцебиение (ЧСС аускультативно или пальпацией пуповины);
Цвет кожных покровов (цианоз, бледность).

Для оценки тяжести асфиксии используется шкала Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (оценка 0–3 балла указывает на тяжёлую асфиксию, 4–6 — на среднюю, 7–10 — на удовлетворительное состояние). Однако решение о начале реанимации принимается немедленно по факту отсутствия дыхания или брадикардии, без ожидания подсчёта баллов.

¶Этапы неонатальной реанимации

Протокол включает последовательные шаги, обозначаемые аббревиатурой «A-B-C-D» (Airway — дыхательные пути, Breathing — дыхание, Circulation — кровообращение, Drugs — лекарства). В неонатальной практике приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция лёгких.

¶Первичная стабилизация (первые 30–60 секунд)

Обеспечение тепла: ребёнок помещается под источник лучистого тепла, вытирается насухо.
Позиционирование: голову слегка запрокидывают, подкладывают валик под плечи для выпрямления дыхательных путей.
Отсасывание слизи: при наличии обильных выделений изо рта и носа проводится аспирация с помощью груши или катетера (у недоношенных — осторожно, чтобы не вызвать брадикардию).
Тактильная стимуляция: растирание спины, лёгкое похлопывание по подошвам — для стимуляции дыхания.

¶Искусственная вентиляция лёгких

Если после первичной стабилизации дыхание отсутствует или ЧСС менее 100 в минуту, начинают ИВЛ:

Маска и мешок Амбу (или Т-образный коннектор с регулируемым давлением). Частота вентиляции — 40–60 вдохов в минуту, давление — 20–25 см вод. ст. (для недоношенных — 15–20 см вод. ст.).
Интубация трахеи (эндотрахеальная трубка) показана при неэффективности масочной вентиляции, необходимости длительной ИВЛ, подозрении на диафрагмальную грыжу или врождённый порок сердца.
Критерии эффективности: увеличение ЧСС выше 100 в минуту, появление самостоятельного дыхания, розовая окраска кожи.

¶Непрямой массаж сердца

Проводится, если ЧСС остаётся менее 60 в минуту после 30 секунд эффективной ИВЛ:

Техника: двумя большими пальцами или двумя пальцами одной руки (у недоношенных) на нижнюю треть грудины, на глубину 1/3 передне-заднего диаметра грудной клетки.
Соотношение компрессий и вдохов: 3:1 (90 компрессий и 30 вдохов в минуту).
Координация: массаж прерывают на вдох, чтобы не снижать эффективность вентиляции.

¶Лекарственная терапия

Применяется при отсутствии эффекта от массажа и ИВЛ:

Адреналин (эпинефрин) — внутривенно (через пупочный катетер) или эндотрахеально в дозе 0,01–0,03 мг/кг. Повторяют каждые 3–5 минут при необходимости.
Физиологический раствор (0,9% NaCl) или раствор Рингера — для восполнения объёма циркулирующей крови при гиповолемии (10–20 мл/кг внутривенно).
Налоксон — не рекомендуется рутинно, применяется только при подтверждённой опиоидной депрессии дыхания у матери.

¶Прекращение реанимации

Решение о прекращении реанимации принимается при отсутствии сердечной деятельности (ЧСС = 0) в течение 10–15 минут непрерывных реанимационных мероприятий, несмотря на адекватную ИВЛ, массаж и введение адреналина. В отдельных случаях (например, при подтверждённой анэнцефалии или трисомии 13) реанимация может быть не начата по решению врачебного консилиума.

¶Особенности у недоношенных детей

Недоношенные новорождённые (гестационный возраст менее 37 недель) имеют более высокий риск респираторного дистресс-синдрома (РДС) из-за дефицита сурфактанта. Для них:

Показана профилактика гипотермии: использование пластикового пакета или термочехла, увлажнение и согревание газовой смеси.
Начальная ИВЛ проводится с более низким давлением (15–20 см вод. ст.) и частотой 40–60 вдохов в минуту.
Применение сурфактанта (эндотрахеально) — при РДС, подтверждённом клинически и рентгенологически.
Оксигенотерапия — с осторожностью, чтобы избежать гипероксии (целевая сатурация — 90–95%).
Отсроченное пережатие пуповины (на 30–60 секунд) — для улучшения гемодинамики, если нет необходимости в немедленной реанимации.

¶Оборудование и условия

Реанимация проводится в родильном зале или операционной, оснащённых:

источником лучистого тепла;
реанимационным столом с пелёнками;
мешком Амбу (или Т-образным коннектором) с масками разных размеров;
ларингоскопом с клинками (Miller, размер 0 и 1);
эндотрахеальными трубками (2,5–4,0 мм);
пупочным катетером (3,5–5 Fr);
шприцами, адреналином, физиологическим раствором;
пульсоксиметром (для контроля сатурации и ЧСС);
отсосом с катетерами;
кислородом (смеситель с регулировкой FiO₂ от 21% до 100%).

¶Прогноз и исходы

При своевременной и правильной реанимации большинство детей с асфиксией восстанавливают жизненные функции без последствий. Однако при длительной гипоксии (более 10–15 минут) возможны неврологические нарушения (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, детский церебральный паралич, задержка развития). Факторы неблагоприятного прогноза: оценка по шкале Апгар 0–3 на 10-й минуте, отсутствие дыхания более 20 минут, тяжёлая ацидемия (pH < 7,0). В таких случаях показана терапевтическая гипотермия (охлаждение тела до 33–34 °C в течение 72 часов) для снижения риска нейронального повреждения.

¶Обучение и стандарты

В России обучение неонатальной реанимации включено в программы последипломного образования врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов. Регулярные тренинги (симуляционные курсы, например, «Neonatal Resuscitation Program» — NRP) проводятся в перинатальных центрах. С 2019 года действуют клинические рекомендации Минздрава РФ «Неонатальная реанимация» (утверждены Научно-практическим советом). В каждом родильном доме и перинатальном центре создаётся реанимационная бригада, которая дежурит круглосуточно.

¶Источники

Клинические рекомендации Минздрава РФ «Неонатальная реанимация» (2021).
Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н., Байбарина Е.Н. Неонатальная реанимация: методические рекомендации. — М., 2018.
Weiner G.M., Zaichkin J. (eds.) Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP). — 8th ed. — American Academy of Pediatrics, 2021.
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Neonatal Resuscitation: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.