Непереносимость глютена: симптомы и проявления¶

Непереносимость глютена — это собирательное обозначение состояний, при которых употребление продуктов, содержащих глютен (клейковину) — смесь белков злаковых (главным образом глиадина пшеницы, секалина ржи, хордина ячменя) — приводит к развитию патологических реакций со стороны пищеварительной, нервной, кожной и других систем организма. К основным формам относятся целиакия, аллергия на пшеницу и нецелиакийная чувствительность к глютену (NCGS). Механизмы и проявления этих состояний различаются, что определяет подходы к диагностике и лечению.

¶Целиакия

Целиакия — аутоиммунное заболевание тонкого кишечника, развивающееся у генетически предрасположенных лиц при употреблении глютена. Распространённость составляет примерно 1 % населения в мире. Патогенез связан с генетической предрасположенностью (аллели HLA-DQ2 и HLA-DQ8) и реакцией иммунной системы на пептиды глютена, что приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки тонкого кишечника с атрофией ворсин и гиперплазией крипт.

¶Кишечные проявления

Классические симптомы целиакии у взрослых включают:

• хроническую диарею (иногда с жирным блестящим стулом — стеатореей);
• метеоризм и вздутие живота;
• боли и дискомфорт в эпигастрии и околопупочной области;
• тошноту, рвоту;
• снижение массы тела при сохранённом или повышенном аппетите;
• запоры (особенно у пожилых пациентов).

У детей раннего возраста характерны отставание в росте, задержка физического развития, раздувшийся живот при тонких конечностях, нарушение аппетита, раздражительность, диарея.

¶Внекишечные проявления

При целиакии возможно поражение практически любых органов и систем:

• Гематологическая система — железодефицитная анемия, не поддающаяся стандартной терапии препаратами железа; тромбоцитоз или тромбоцитопения.
• Костная система — остеопения, остеопороз, повышенный риск переломов, боли в костях и суставах, миалгии. Причина — нарушение всасывания кальция и витамина D.
• Нервная система — периферическая нейропатия (онемение, парестезии конечностей), атаксия, головные боли, когнитивные нарушения («мозговой туман»), депрессия, тревожность, утомляемость.
• Кожа — герпетиформный дерматит Дюринга: зудящие пузырьковые высыпания преимущественно на локтях, коленях, ягодицах, волосистой части головы. Считается кожным эквивалентом целиакии.
• Печень — повышение активности трансаминаз, жировая дистрофия печени неясного генеза.
• Репродуктивная система — бесплодие, привычное невынашивание беременности, преждевременная менопауза.
• Зубы — гипоплазия эмали, множественный кариес.
• Другое — афтозный стоматит, выпадение волос, хроническая усталость.

У части пациентов (особенно детей) целиакия протекает бессимптомно или стёрто — так называемая скрытая (латентная) форма, выявляемая при целенаправленном обследовании.

¶Аллергия на пшеницу

Истинная аллергия на пшеницу — IgE-опосредованная реакция, при которой иммуноглобулины E реагируют на компоненты злакового белка. Проявления возникают в течение минут-часов после приёма пищи:

• крапивница, ангионевротический отёк, зуд кожи;
• аллергический ринит, бронхоспазм;
• оральный аллергический синдром (зуд и отёк губ, языка, нёба);
• в тяжёлых случаях — анафилактический шок.

Выделяют также пищевую аллергию, вызванную физической нагрузкой (WDEIA), когда симптомы проявляются только при сочетании приёма пшеницы с физической нагрузкой, охлаждением или приёмом алкоголя.

¶Нецелиакийная чувствительность к глютену

NCGS — состояние, при котором употребление глютена вызывает симптомы, сходные с целиакией, однако при этом отсутствуют характерные для неё аутоиммунные маркёры (антитела тканевой трансглутаминазы) и атрофия ворсин кишечника. Диагноз устанавливается методом исключения и положительной реакцией на элиминационную диету с последующим провокационным тестом.

Типичные проявления NCGS:

• вздутие живота, боли, нарушение стула;
• усталость, головные боли;
• тревожность, «мозговой туман»;
• боли в суставах и мышцах;
• кожные высыпания.

Симптомы NCGS часто носят менее выраженный характер, чем при целиакии, и не приводят к структурным повреждениям кишечника. Отдельно рассматривается роль фруктанов — олигосаккаридов, содержащихся в пшенице, — которые могут быть реальной причиной симптомов у части пациентов, ошибочно связываемых с глютеном.

¶Диагностические ориентиры

Основные лабораторные маркёры целиакии — IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA) и к эндомизию (EMA-IgA). Важным условием корректной диагностики является сохранение глютенсодержащей диеты до взятия анализов: при соблюдении безглютеновой диеты маркёры могут быть ложноотрицательными.

¶Особенности течения у детей

У детей раннего возраста преобладают кишечные проявления: диарея, вздутие, отставание в росте, задержка развития. С введением прикорма из злаковых (каши, хлеб) симптомы, как правило, становятся заметными в возрасте 6–24 месяцев. Возможны также внекишечные проявления — анемия, раздражительность, экзема.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Целиакия у взрослых и детей» (Минздрав России)
• Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной
• Американский колледж гастроэнтерологии (ACG): Clinical Guidelines for Celiac Disease
• Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)