Нетоксический многоузловой зоб¶

Нетоксический многоузловой зоб — это увеличенная в объёме щитовидная железа с двумя и более узловыми образованиями в её ткани, не сопровождающаяся избыточной продукцией гормонов (тиреотоксикозом). Термин объединяет группу доброкачественных и, реже, злокачественных изменений щитовидной железы, при которых множественные узлы не приводят к повышению уровня тиреоидных гормонов в крови. По данным эндокринологической статистики, многоузловой зоб выявляется у 15–20 % населения планеты, а доля нетоксической формы среди всех случаев составляет около 80–90 %.

¶Этиология и патогенез

Основными причинами развития нетоксического многоузлового зоба считаются:

• Дефицит йода — главный фактор риска. При недостаточном поступлении йода с пищей и водой щитовидная железа компенсаторно увеличивается, а в её ткани формируются участки автономной активности.
• Генетическая предрасположенность — выявлены мутации генов, кодирующих рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) и трансмембранный ионный канал TSHR, что объясняет семейные случаи заболевания.
• Возраст и пол — частота узловых образований резко возрастает после 40 лет; у женщин многоузловой зоб встречается в 5–8 раз чаще, что связывают с влиянием эстрогенов.
• Экологические факторы — воздействие радиации (в частности, радиоактивного йода), загрязнение воды нитратами и тяжёлыми металлами.
• Курение — табачный дым содержит тиоцинаты, подавляющие утилизацию йода щитовидной железой.

Патогенез связан с клональной пролиферацией тироцитов: под действием провоцирующих факторов отдельные клетки приобретают автономию роста, формируя узлы. Со временем узлы увеличиваются в размерах, могут подвергаться кистозному перерождению, кровоизлияниям и кальцинации.

¶Классификация

По морфологическим признакам нетоксический многоузловой зоб подразделяют на:

По степени увеличения железы (классификация ВОЗ, 2001):

• 0 стадия — зоб не пальпируется и не определяется визуально;
• I стадия — зоб пальпируется, но не виден при обычном положении головы;
• II стадия — зоб виден при осмотре.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно. По мере роста узлов появляются:

• ощущение давления в области шеи;
• косметический дефект (припухлость передней поверхности шеи);
• дисфагия (затруднение глотания) при компрессии пищевода;
• осиплость голоса при сдавлении возвратного нерва;
• одышка при сдавлении трахеи.

Гормональный фон при нетоксическом характере заболевания остаётся в пределах нормы: уровень ТТГ, свободного тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) не повышен. Это отличает данную патологию от токсического многоузлового зоба, при котором узлы начинают автономно секретировать гормоны.

¶Диагностика

Основные методы обследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — основной скрининговый метод, позволяющий выявить узлы размером от 2–3 мм, оценить их эхогенность, структуру и васкуляризацию.
2. Определение уровня ТТГ, св. Т4, св. Т3 — для исключения тиреотоксикоза.
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — выполняется при узлах более 10 мм, а также при наличии ультразвуковых признаков злокачественности независимо от размера. Материал исследуется цитологически.
4. Сцинтиграфия щитовидной железы — проводится при подозрении на токсическую трансформацию («горячие» узлы).
5. МРТ или КТ — при загрудинном расположении или подозрении на компрессию соседних органов.

Критерии подозрения на злокачественность по данным УЗИ включают гипоэхогенность, неровные контуры, вертикальную ориентацию, микрокальцинаты и усиление васкуляризации.

¶Лечение

При нетоксическом многоузловом зобе небольших размеров без симптомов компрессии тактика наблюдения с контролем УЗИ каждые 6–12 месяцев является общепринятой. Показания к активным методам:

• Узловой зоб с компрессионным синдромом — хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция или тиреоидэктомия).
• Косметический дефект — оперативное вмешательство или радиочастотная аблация.
• Подозрение на злокачественность — операция с последующим гистологическим исследованием.
• Быстрый рост узлов — хирургическое лечение.

Минимально инвазивные методы включают радиочастотную аблацию и этаноловую склеротерапию (введение этилового спирта в кистозные узлы под ультразвуковым контролем). Консервативная терапия левотироксином с целью подавления ТТГ в настоящее время применяется ограниченно из-за невысокой эффективности и риска побочных эффектов.

Йодсодержащая профилактика целесообразна в эндемических районах с дефицитом йода, однако при уже сформировавшемся узловом зобе назначение препаратов йода не уменьшает размеры узлов.

¶Прогноз

Прогноз при нетоксическом многоузловом зобе в целом благоприятный. Вероятность малигнизации одиночного узла не превышает 5 %, при многоузловом поражении — ещё ниже. Основные риски связаны с компрессионным синдромом и возможной токсической трансформацией узлов с развитием тиреотоксикоза.

¶Интересные факты

• В России нетоксический многоузловой зоб относится к числу наиболее распространённых эндокринных заболеваний; в ряде регионов Сибири и Урала, исторически относящихся к зобным, заболеваемость превышает среднероссийские показатели в несколько раз.
• Впервые связь между зобом и дефицитом йода установил французский хирург Жан-Франсуа Койнде в XVIII веке, а профилактическое использование йодированной соли началось в XIX веке в Швейцарии и Австрии.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Узловые заболевания щитовидной железы» (Ассоциация эндокринологов России, 2020).
• Руководство по эндокринологии / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Thyroid nodules: a review / M. C. Frates, C. B. Benson, J. P. Doubilet // New England Journal of Medicine.
• Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации (ATA) по ведению узлов щитовидной железы.