Нормотимики в психиатрии¶

Нормотимики (от лат. norma — норма и греч. thymos — настроение; синонимы: тимоизолептики, стабилизаторы настроения) — класс психотропных лекарственных средств, основным свойством которых является способность выравнивать патологически изменённый аффект, предотвращая как маниакальные, так и депрессивные фазы аффективных расстройств. В отличие от антидепрессантов и антипсихотиков, нормотимики применяются прежде всего для профилактики фазовых колебаний настроения при биполярном расстройстве, шизоаффективных психозах и ряде других состояний. Термин закрепился в психиатрической литературе во второй половине XX века.

¶История

Первым нормотимическим средством стали соли лития. Их седативное и стабилизирующее действие при возбуждении описал ещё в 1870-х годах американский врач Уильям Хаммонд, однако систематическое применение началось после работ австралийского психиатра Джона Кейда, который в 1949 году опубликовал наблюдения об успешном лечении маниакальных состояний карбонатом лития. В 1960–1970-е годы были проведены контролируемые исследования, подтвердившие профилактическую эффективность лития при рекуррентных аффективных психозах. Это привело к официальному признанию лития в качестве «золотого стандарта» профилактики фаз.

Позднее нормотимические свойства были обнаружены у ряда противосудорожных препаратов — карбамазепина, вальпроевой кислоты, ламотриджина. В 1990–2000-е годы к классу добавились некоторые атипичные антипсихотики (кветиапин, оланзапин, арипипразол), получившие регуляторное одобрение при биполярном расстройстве. В России исследования действия лития и нормотимиков проводились в НИИ психиатрии и ряде клинических центров; препараты лития вошли в клиническую практику с 1960–1970-х годов.

¶Классификация

По химической природе и механизму действия нормотимики делят на несколько групп:

Соли лития — карбонат, цитрат, оксибутират лития.
Противосудорожные средства — карбамазепин, вальпроаты (вальпроевая кислота и её соли), ламотриджин, отчасти окскарбазепин.
Атипичные антипсихотики — кветиапин, оланзапин, арипипразол, рисперидон (в отдельных формах).
Прочие — например, некоторые бензодиазепины не относятся к нормотимикам, но применяются вспомогательно.

Строгая классификация условна: часть препаратов проявляет нормотимическое действие лишь в определённых фазах (ламотриджин эффективен преимущественно в профилактике депрессивных фаз).

¶Механизм действия

Единый механизм действия нормотимиков не установлен. Предполагается влияние на внутриклеточную сигнализацию:

литий ингибирует ферменты инозитолмонофосфатазу и гликогенсинтазу-киназу-3, модулирует обмен нейромедиаторов;
вальпроаты и карбамазепин блокируют потенциалзависимые натриевые каналы, влияют на ГАМК-ергическую передачу;
ламотриджин подавляет высвобождение глутамата;
атипичные антипсихотики блокируют дофаминовые и серотониновые рецепторы.

Общим считается способность стабилизировать нейропластичность и предотвращать «раскачивание» аффекта.

¶Применение

Основные показания:

биполярное аффективное расстройство (профилактика и лечение фаз);
шизоаффективные расстройства;
рекуррентное депрессивное расстройство (при фазности, резистентности);
аффективные нарушения при органических поражениях мозга;
агрессивное и импульсивное поведение (отдельные препараты).

Нормотимики назначаются длительно, нередко годами, с контролем концентрации в крови (особенно литий) и функции щитовидной железы, почек, печени. Отмена проводится постепенно во избежание рецидива.

¶Побочные эффекты и ограничения

Литий: тремор, жажда, полиурия, гипотиреоз, токсичность при узком терапевтическом диапазоне.
Вальпроаты: гепатотоксичность, тромбоцитопения, тератогенность.
Карбамазепин: сонливость, гематологические нарушения, лекарственные взаимодействия.
Ламотриджин: риск кожных реакций, включая синдром Стивенса — Джонсона.
Атипичные антипсихотики: метаболический синдром, прибавка массы тела.

Терапия требует врачебного наблюдения; самолечение недопустимо.

¶Значение

Нормотимики изменили прогноз биполярного расстройства, снизив частоту рецидивов и госпитализаций. Литий остаётся препаратом первой линии и единственным, для которого показано антисуицидальное действие. В российской психиатрии нормотимики входят в стандарты оказания помощи при аффективных расстройствах.

Источники: руководства по психиатрии, клинические рекомендации, публикации Дж. Кейда, данные ВОЗ.