Обездвиживающие препараты

Обездвиживающие препараты — это группа фармакологических средств, вызывающих временную или постоянную утрату способности к произвольным движениям (паралич или парез) за счёт воздействия на центральную или периферическую нервную систему, нервно-мышечную передачу или мышечную ткань. В зависимости от механизма действия и цели применения обездвиживающие препараты делятся на миорелаксанты (периферического и центрального действия), нейролептики (в высоких дозах), анестетики, а также токсины (например, ботулинический токсин). Они используются в анестезиологии, хирургии, реаниматологии, неврологии, ветеринарии, а также в военных и правоохранительных целях.

История

Первые упоминания об использовании веществ, вызывающих паралич, относятся к древним культурам: южноамериканские индейцы применяли кураре — смесь алкалоидов из коры растений рода Strychnos и Chondrodendron — для охоты. Кураре блокирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы в нервно-мышечных синапсах, вызывая расслабление скелетных мышц и остановку дыхания. В XIX веке кураре был впервые описан европейскими учёными, а в 1942 году канадский анестезиолог Гарольд Гриффит применил очищенный препарат (тубокурарин) для мышечной релаксации во время хирургической операции.

В середине XX века были синтезированы первые стероидные миорелаксанты (панкуроний, векуроний) и деполяризующие релаксанты (суксаметоний). В 1970-х годах началось клиническое применение ботулинического токсина типа А (Ботокс) для лечения спастических состояний. В 2000-х годах появились препараты с коротким и ультракоротким действием (рокуроний, цисатракурий), что позволило более гибко управлять глубиной миорелаксации.

Классификация

Обездвиживающие препараты классифицируют по нескольким признакам: механизму действия, месту приложения, продолжительности эффекта и области применения.

По механизму действия

• Деполяризующие миорелаксанты (например, суксаметоний) — связываются с никотиновыми рецепторами постсинаптической мембраны, вызывая стойкую деполяризацию, что приводит к мышечному сокращению (фибрилляции) с последующим расслаблением. Действие кратковременное (5–10 минут).
• Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, панкуроний, рокуроний, атракурий) — конкурентно блокируют никотиновые рецепторы, не вызывая деполяризации. Продолжительность действия от 15 до 90 минут.
• Центральные миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон) — действуют на уровне спинного мозга и стволовых структур, подавляя полисинаптические рефлексы и снижая мышечный тонус. Не вызывают полного паралича, но уменьшают спастичность.
• Нейротоксины (ботулинический токсин, тетанотоксин) — блокируют высвобождение ацетилхолина из пресинаптической мембраны, вызывая длительный (до нескольких месяцев) паралич мышц. В медицине применяются локально.

По продолжительности действия

• Ультракороткие (менее 10 минут): суксаметоний, мивакурий.
• Короткие (10–30 минут): атракурий, цисатракурий.
• Средней длительности (30–60 минут): рокуроний, векуроний.
• Длительные (более 60 минут): панкуроний, тубокурарин.

По области применения

• Медицинские — используются в анестезиологии, хирургии, реаниматологии, неврологии, офтальмологии (коррекция косоглазия), косметологии (ботулинотерапия).
• Ветеринарные — применяются для иммобилизации животных при транспортировке, лечении или отлове.
• Военные и полицейские — нелетальные химические агенты (например, BZ, фентаниловые производные) для временного обездвиживания противника. В России и большинстве стран мира их применение ограничено международными конвенциями (Конвенция о запрещении химического оружия, 1993).
• Криминальные — вещества, используемые для совершения преступлений (например, скополамин, гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) — запрещены в РФ как наркотические средства).

Устройство и характеристики

Большинство обездвиживающих препаратов представляют собой синтетические или природные органические соединения, растворимые в воде или липидах. Они вводятся внутривенно, внутримышечно, ингаляционно или местно (ботулотоксин). Основные фармакокинетические параметры:

• Начало действия: от 30 секунд (суксаметоний) до 3–5 минут (рокуроний).
• Путь метаболизма: печёночный (панкуроний, векуроний), плазменный (атракурий — гидролиз Хофмана), почечная экскреция.
• Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия, гиперкалиемия, анафилаксия, злокачественная гипертермия (при применении суксаметония и галотана).
• Антагонисты: для недеполяризующих миорелаксантов используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин), а также сугаммадекс (селективный связыватель рокурония и векурония). Для ботулотоксина специфического антидота нет.

Применение

В медицине

Обездвиживающие препараты являются неотъемлемой частью современной анестезиологии. Они применяются для:

• Интубации трахеи — миорелаксация облегчает введение эндотрахеальной трубки.
• Хирургических операций — обеспечивают неподвижность пациента и расслабление мышц брюшной стенки при лапаротомии.
• Искусственной вентиляции лёгких — в отделениях реанимации для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
• Лечения спастичности — баклофен, тизанидин и ботулотоксин применяются при рассеянном склерозе, ДЦП, инсульте.
• Косметологии — ботулинический токсин (препараты «Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин») для коррекции мимических морщин.

В ветеринарии

В ветеринарной практике обездвиживающие препараты используются для фиксации крупных и опасных животных (медведи, тигры, слоны) при транспортировке, лечении или отлове. Наиболее распространены кетамин, ксилазин, золетил, а также комбинации с миорелаксантами.

В военных и правоохранительных целях

Исторически известны попытки создания «нелетальных» химических агентов, вызывающих временное обездвиживание. В СССР и России разрабатывались рецептуры на основе фентанила и его аналогов (например, «Газ-С»). В 2002 году при освобождении заложников в Театральном центре на Дубровке (Москва) был применён неизвестный газ на основе фентанила, что привело к гибели 129 заложников. Применение таких веществ в настоящее время регулируется Конвенцией о запрещении химического оружия, а их использование против гражданских лиц осуждается международным сообществом.

В криминальной среде

Некоторые обездвиживающие препараты (скополамин, ГОМК, кетамин) используются для совершения преступлений — ограблений, изнасилований, похищений. В России оборот таких веществ строго контролируется: ГОМК и его производные внесены в Перечень наркотических средств (Постановление Правительства РФ № 681 от 30.06.1998).

Критика и риски

Применение обездвиживающих препаратов сопряжено с рядом рисков:

• Передозировка — может привести к остановке дыхания и смерти, особенно при отсутствии возможности искусственной вентиляции лёгких.
• Аллергические реакции — от крапивницы до анафилактического шока.
• Злокачественная гипертермия — редкое, но жизнеугрожающее осложнение при использовании суксаметония и ингаляционных анестетиков.
• Этическая проблема — использование обездвиживающих препаратов в немедицинских целях (военных, полицейских, криминальных) вызывает споры о границах допустимого насилия и соблюдении прав человека.

Интересные факты

• Кураре, использовавшийся индейцами Южной Америки, был первым миорелаксантом, введённым в клиническую практику. Его название происходит от слова «woorari» из языка карибов, означающего «яд».
• Ботулинический токсин является самым сильным из известных биологических ядов: смертельная доза для человека составляет около 1 нг/кг веса.
• В 2018 году в России был зарегистрирован препарат «Суген» (сугаммадекс) — первый селективный антагонист для рокурония и векурония, позволяющий быстро (в течение 2–3 минут) восстановить нервно-мышечную проводимость.

Источники

• Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О.А. Долгиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Фармакология: учебник / под ред. Р.Н. Аляутдина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Классификация миорелаксантов и их применение в клинической практике // Российский журнал анестезиологии и реаниматологии. — 2020. — № 3.
• Конвенция о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и о его уничтожении (1993).
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».