Офтальмоскопия глазного дна¶

Офтальмоскопия — метод исследования глазного дна (дна глаза), при котором врач-офтальмолог оценивает состояние сетчатки, зрительного нерва, сосудистой оболочки и стекловидного тела. Глазное дно — это внутренняя задняя поверхность глаза, видимая через зрачок при освещении. Проверка глазного дна позволяет выявить не только глазные заболевания, но и системные патологии: гипертоническую болезнь, сахарный диабет, некоторые заболевания головного мозга.

¶Методы исследования

¶Офтальмоскопия прямая

Прямая офтальмоскопия выполняется с помощью офтальмоскопа — прибора, обеспечивающего параллельный пучок света. Врач располагается на расстоянии 10–15 см от обследуемого глаза и рассматривает глазное дно через увеличивающую линзу (обычно +13…+20 диоптрий). Метод даёт увеличение около 15 раз, позволяет детально рассмотреть диск зрительного нерва, макулу и непосредственно прилежащие участки сетчатки. Прямая офтальмоскопия не требует медикаментозного расширения зрачка, но область обзора ограничена.

¶Офтальмоскопия обратная

При обратной (дальней) офтальмоскопии врач располагается на расстоянии примерно 0,5 м от пациента, а прибор даёт сходящийся пучок света. Изображение получается перевёрнутым, но поле зрения шире, что позволяет оценить периферические отделы сетчатки. Для расширения зрачка используются мидриатические капли (тропикамид, фенилэфрин). Метод удобен для скрининга и обзорной оценки состояния глазного дна.

¶Щелевая лампа с контактной линзой (бiomicroscopy глазного дна)

Современный стандарт — использование щелевой лампы со специальными стеклянными или одноразовыми контактными линзами (Goldmann, Mainster и другие). Метод позволяет получить стереоскопическое увеличенное изображение сетчатки, сосудов и диска зрительного нерва, а также провести лазерную коагуляцию при необходимости.

¶Немидриатическая офтальмоскопия

Существуют портативные цифровые офтальмоскопы, работающие без расширения зрачка (например, RetCam для детей, окно для скрининга). Они широко применяются в неонатологии и первичной помощи.

¶Что показывает глазное дно

При осмотре оценивают следующие структуры:

• Диск зрительного нерва — бледно-розовое овальное образование с чёткими границами. Изменение цвета (побледнение при атрофии, покраснение при отёке), расширение или сужение экскавации (вдавления) могут указывать на глаукому, неврит, отёк.
• Сосуды сетчатки — артерии и вены. Их калибр, извитость, соотношение артерий и вен, наличие перекрестов (симптом Салюса—Гунна) помогают диагностировать гипертоническую ретинопатию.
• Макула (жёлтое пятно) — область наилучшего зрения. Дистрофические изменения, кровоизлияния, отёк указывают на возрастную макулярную дегенерацию, диабетическую макулопатию.
• Периферическая сетчатка — выявляются дистрофии, разрывы, отслойки, периферическая экссудативная ретинопатия.

¶Показания к исследованию

• Снижение остроты зрения, искажение предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения перед глазами («мушки», «вспышки») — возможные признаки отслойки сетчатки.
• Диабет любой продолжительности — ежегодный скрининг диабетической ретинопатии.
• Артериальная гипертензия — оценка степени ретинопатии.
• Подозрение на повышение внутричерепного давления (отёк диска зрительного нерва).
• Приём ряда лекарств (гидроксихлорохин, тамоксифен), требующий мониторинга.
• Профилактический осмотр при планировании беременности (выявление миопической дистрофии, риска отслойки при родах).
• Недоношенные новорождённые — скрининг ретинопатии недоношенных.

¶Подготовка и ход процедуры

Обычно исследование занимает 5–10 минут. При обратной офтальмоскопии закапываются капли для расширения зрачка; после этого возможно затуманивание зрения на 2–4 часа, поэтому в день обследования не рекомендуется садиться за руль. Пациент сидит, положив подбородок на опору щелевой лампы, врач последовательно осматривает все квадранты сетчатки. Метод безболезненный, осложнения отсутствуют, за исключением редких аллергических реакций на мидриатики.

¶Цифровая документация

Современные цифровые офтальмоскопы и камеры глазного дна (например, с широкопольной визуализацией) позволяют фиксировать изображения, отслеживать динамику изменений, направлять снимки на консультацию телемедицинским способом. Автоматизированные системы на основе искусственного интеллекта проходят клинические испытания для скрининга диабетической ретинопатии.

¶Ограничения метода

Прямая офтальмоскопия даёт узкое поле зрения; при узком зрачке (псевдоэксфолиативный синдром, применение миотиков) осмотр периферии затруднён. При помутнениях в оптических средах (катаракта, гемофтальм) детализация снижена — в таких случаях дополнительно проводят ультразвуковое исследование глаза.

Источники:

• Голубев Л. А., Ерохина Н. А. «Офтальмоскопия в клинической практике»
• Ковалёвский Е. И. «Диагностика в офтальмологии»
• Патология глаз / под ред. Л. А. Катаргина
• Клинические рекомендации РАПО «Диабетическая ретинопатия»
• Европейское руководство по обследованию глазного дна (EURETINA screening guidelines)