ОНМК: причины, виды, симптомы и последствия¶

ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) — термин, обозначающий острое прекращение или резкое ухудшение кровоснабжения участка головного мозга, приводящее к повреждению и гибели нейронов. В клинической практике и кодах МКБ-10 этот термин заменён более точными нозологическими формами — ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), однако аббревиатура ОНМК продолжает широко использоваться в медицинской документации, в том числе в российских стандартах оказания помощи.

¶Классификация

По характеру повреждения сосуда и типа поражения мозговой ткани выделяют:

Отдельно выделяют преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — обратимый эпизод с очаговой симптоматикой, длящийся менее 24 часов и не оставляющий стойкого дефекта на нейровизуализации. ПНМК рассматривается как предвестник инсульта и требует обязательного дообследования.

По тяжести течения ишемические инсульты подразделяют на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые, а также выделяют обширный (массивный) инсульт с поражением значительного объёма ткани и тяжёлым неврологическим дефицитом.

¶Причины и факторы риска

Основные причины ишемического инсульта — атеросклероз церебральных артерий с формированием тромбов, кардиоэмболия (тромбы из полостей сердца при мерцательной аритмии, пороках сердца), гемодинамические нарушения при стенозе магистральных артерий головы. Геморрагический инсульт чаще обусловлен разрывом аневризмы или артериовенозной мальформации, гипертонической ангиопатией, реже — приёмом антикоагулянтов.

Факторы риска делят на немодифицируемые (возраст старше 55 лет, мужской пол, наследственная предрасположенность, перенесённый ранее инсульт или ПНМК) и модифицируемые, на которые возможно воздействие:

• артериальная гипертензия — ведущий фактор риска, повышает вероятность инсульта в 3–5 раз;
• мерцательная аритмия и другие нарушения ритма;
• сахарный диабет;
• дислипидемия и атеросклероз;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• ожирение, гиподинамия;
• приём оральных контрацептивов у женщин с дополнительными факторами риска.

В России инсульт занимает одно из первых причин смертности и является ведущей причиной инвалидности взрослого населения. Ежегодно в стране регистрируются сотни тысяч новых случаев, при этом доля ишемических инсультов неуклонно растёт.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации очага и типа нарушения. К общемозговым признакам относят головную боль, тошноту, рвоту, нарушение сознания вплоть до комы. Очаговая симптоматика включает:

• одностороннюю слабость или паралич конечностей (гемипарез, гемиплегия);
• нарушения речи (афазия) при поражении доминантного полушария;
• асимметрию лица, «перекошенность» улыбки;
• нарушения зрения, двоение в глазах;
• расстройства координации, головокружение, шаткость походки;
• онемение отдельных участков тела.

Классическая мнемоническая формула «FAST» (Face — лицо, Arm — рука, Speech — речь, Time — время) используется для быстрой самодиагностики и раннего вызова скорой помощи.

¶Диагностика

Золотым стандартом первичной диагностики является компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполняемая в первые минуты после поступления пациента. КТ позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического — это определяет тактику лечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна в раннем ишемическом периоде, но в острой фазе используется реже из-за доступности и длительности исследования. Дополняют обследование КТ- или МРТ-ангиография церебральных сосудов, электрокардиография, эхокардиография, лабораторные анализы, включая коагулограмму и биохимию крови.

¶Лечение

Неотложная помощь при подозрении на ОНМК должна быть оказана в первые минуты: вызов скорой медицинской помощи, контроль дыхания и артериального давления, приподнятое положение головы. Госпитализация проводится в профильный стационар (нейрореанимацию или специализированное отделение) как можно быстрее.

При ишемическом инсульте в первые 4,5 часа от начала симптомов (терапевтическое окно) при отсутствии противопоказаний проводится тромболизис — внутривенное введение алтеплазы, растворяющей тромб. При окклюзии крупных магистральных артерий в расширенном окне (до 24 часов) по данным перфузионной нейровизуализации возможно механическое удаление тромба — тромбэктомия. Основа лечения геморрагического инсульта — нейрохирургическая тактика и коррекция свёртывания крови.

В реабилитационном периоде проводятся медикаментозная терапия (антигипертензивные, антиагреганты, статины), физиотерапия, логопедическая и психологическая помощь, занятия с реабилитологом.

¶Последствия

После перенесённого ОНМК возможны стойкие неврологические нарушения: парезы, афазия, когнитивные расстройства, постинсультная депрессия, эпилепсия. Рецидив инсульта в первые годы после первого эпизода составляет 5–10 % в год при отсутствии вторичной профилактики. Комплекс профилактических мер — контроль артериального давления, отказ от курения, приём антиагрегантов и статинов по показаниям, лечение мерцательной аритмии — снижает риск повторного события более чем вдвое.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения»
• Национальное руководство по неврологии, под ред. Е. И. Чуканова, А. В. Козлова
• Государственный регистр больных инсультом (Россия)
• Классификация и критерии Всемирной организации здравоохранения по инсульту