Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт — это клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленная разрывом церебрального сосуда и излиянием крови в вещество головного мозга (паренхиматозное кровоизлияние) или в субарахноидальное пространство. Данное состояние относится к неотложным медицинским ситуациям, характеризуется высокой летальностью (до 40–50 % в течение первого месяца) и тяжёлой инвалидизацией выживших пациентов. В отличие от ишемического инсульта, геморрагический тип составляет около 10–15 % всех случаев инсультов, но является более опасным по прогнозу.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной геморрагического инсульта является артериальная гипертензия, особенно в сочетании с атеросклеротическими изменениями сосудов. Гипертоническая болезнь приводит к образованию микроаневризм (расширений стенок мелких артерий), которые при резком повышении артериального давления (гипертоническом кризе) разрываются. Другие причины включают:

• Врождённые сосудистые аномалии: артериовенозные мальформации, аневризмы (мешотчатые и фузиформные), кавернозные ангиомы.
• Травмы головы: черепно-мозговая травма может вызвать разрыв сосуда.
• Заболевания крови: гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов (варфарин, гепарин) и антиагрегантов.
• Амилоидная ангиопатия: отложение амилоида в стенках сосудов, характерное для пожилого возраста.
• Воспалительные заболевания сосудов: васкулиты, инфекционные поражения (например, при сифилисе, туберкулёзе).
• Опухоли мозга: некоторые новообразования могут вызывать кровоизлияние в результате некроза или инвазии сосудов.
• Злоупотребление психоактивными веществами: кокаин, амфетамины, алкоголь (особенно в больших дозах).

Патогенез

Разрыв сосуда приводит к быстрому формированию внутримозговой гематомы, которая оказывает механическое сдавление на окружающие ткани. Кровь, излившаяся в мозг, содержит токсические компоненты (гемоглобин, железо), которые запускают каскад вторичных повреждений: отёк мозга, воспалительную реакцию, апоптоз нейронов. Внутричерепное давление резко возрастает, что может привести к дислокации (смещению) структур мозга, вклинению ствола и смерти. В случае субарахноидального кровоизлияния кровь распространяется по ликворным пространствам, вызывая раздражение мозговых оболочек и спазм сосудов.

Классификация

Геморрагические инсульты классифицируются по локализации, объёму и причине кровоизлияния.

По локализации

• Паренхиматозное кровоизлияние (в вещество мозга):
• Латеральное (в базальные ганглии, скорлупу, таламус) — наиболее частое (около 50 % случаев).
• Медиальное (в таламус, внутреннюю капсулу).
• Лобарное (в кору и подкорковое белое вещество долей мозга) — чаще связано с амилоидной ангиопатией.
• Стволовое (в ствол мозга) — крайне опасное, с высокой летальностью.
• Мозжечковое (в мозжечок).
• Субарахноидальное кровоизлияние (в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками) — чаще всего из-за разрыва аневризмы.
• Вентрикулярное кровоизлияние (в желудочки мозга) — часто вторичное, при прорыве гематомы.
• Субдуральное и эпидуральное кровоизлияния (обычно травматические, но могут быть и спонтанными).

По объёму

• Малые (до 10–20 мл).
• Средние (20–50 мл).
• Большие (более 50 мл) — требуют хирургического вмешательства.

По этиологии

• Первичные (гипертонические, амилоидные) — 80–85 % случаев.
• Вторичные (вызванные аневризмами, мальформациями, опухолями, коагулопатиями) — 15–20 %.

Клиническая картина

Геморрагический инсульт развивается внезапно, часто на фоне физического или эмоционального напряжения, резкого повышения артериального давления. Симптомы зависят от локализации и объёма кровоизлияния.

Общемозговые симптомы

• Внезапная сильная головная боль (описывается как «удар по голове»).
• Тошнота, рвота (часто «фонтаном»).
• Нарушение сознания: от оглушения до глубокой комы.
• Судорожный припадок (возможен в дебюте).
• Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, светобоязнь) — особенно при субарахноидальном кровоизлиянии.

Очаговые симптомы

• Гемипарез (слабость в одной половине тела) или гемиплегия (паралич).
• Гемигипестезия (снижение чувствительности на одной стороне).
• Речевые нарушения: моторная или сенсорная афазия (при поражении левого полушария у правшей).
• Нарушение зрения: гомонимная гемианопсия (выпадение половины поля зрения).
• Глазодвигательные расстройства: парез взора, нистагм, анизокория (разный размер зрачков) — признак поражения ствола.
• Атаксия (нарушение координации) — при мозжечковом кровоизлиянии.
• Вегетативные нарушения: гипертермия (до 39–40 °C), брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия.

Особенности субарахноидального кровоизлияния

Характерна внезапная «громоподобная» головная боль, часто с потерей сознания на короткое время, менингеальный синдром, фотофобия. Очаговая симптоматика может отсутствовать или быть минимальной.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и инструментальных методов.

Нейровизуализация

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга — «золотой стандарт» первичной диагностики. КТ позволяет визуализировать свежее кровоизлияние (гиперденсный очаг) в первые часы, оценить его объём, локализацию, наличие отёка и дислокации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для выявления мелких кровоизлияний, амилоидной ангиопатии, а также для оценки ишемических изменений. Однако МРТ менее доступна в экстренной ситуации.
• Церебральная ангиография — проводится для выявления аневризм, артериовенозных мальформаций, васкулитов. Может быть выполнена как КТ-ангиография, так и традиционная ангиография.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (для оценки тромбоцитов, гемоглобина).
• Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) — для выявления коагулопатий.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, печёночные пробы).
• Токсикологический скрининг (при подозрении на употребление наркотиков).

Дополнительные методы

• Люмбальная пункция — при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, если КТ неинформативна (кровь в ликворе обнаруживается через 6–12 часов).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — при судорогах.
• Ультразвуковая допплерография — для оценки церебрального кровотока и выявления спазма сосудов.

Лечение

Лечение геморрагического инсульта проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, а также в нейрохирургическом отделении. Оно делится на базисное (общее) и специфическое (хирургическое и медикаментозное).

Базисная терапия

• Контроль артериального давления: снижение до целевых значений (систолическое < 140–160 мм рт. ст.) для предотвращения повторного кровоизлияния, но без резкого падения, чтобы избежать ишемии.
• Поддержание проходимости дыхательных путей: при нарушении сознания — интубация и искусственная вентиляция лёгких.
• Коррекция внутричерепного давления: при отёке мозга — маннитол, гипервентиляция, декомпрессивная краниотомия.
• Контроль гликемии, температуры тела, водно-электролитного баланса.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин низкомолекулярный) — после стабилизации.
• Симптоматическая терапия: противосудорожные препараты (при судорогах), анальгетики, антипиретики.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при:

• Больших гематомах (объём > 30–50 мл) с выраженным масс-эффектом.
• Мозжечковых кровоизлияниях (объём > 10–15 мл) — из-за риска сдавления ствола.
• Прорыве крови в желудочки с развитием окклюзионной гидроцефалии.
• Аневризмах и мальформациях (клипирование или эндоваскулярная эмболизация).

Методы: краниотомия с удалением гематомы, стереотаксическая аспирация, вентрикулостомия (дренирование желудочков). Эндоваскулярные методы (кoилинг, эмболизация) применяются для лечения аневризм и мальформаций без прямого доступа.

Медикаментозная терапия

• Гемостатики: транексамовая кислота (в остром периоде, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии).
• Антагонисты кальция: нимодипин — для профилактики церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии.
• Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (при их приёме) с коррекцией коагулопатии (витамин К, свежезамороженная плазма, протамин сульфат).

Прогноз и исходы

Прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятный. Летальность в первые 30 дней составляет 40–50 %, причём большинство смертей наступает в первые 48 часов. Основные причины смерти: отёк мозга, дислокация, повторное кровоизлияние, инфекционные осложнения (пневмония, сепсис). У выживших пациентов часто сохраняются стойкие неврологические дефициты: гемипарез, афазия, когнитивные нарушения, эпилепсия. Качество жизни значительно снижается, лишь 20–30 % пациентов восстанавливаются до функционально независимого состояния.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• Большой объём гематомы (более 50 мл).
• Локализация в стволе или таламусе.
• Пожилой возраст (старше 70 лет).
• Нарушение сознания при поступлении (кома).
• Прорыв крови в желудочки.
• Артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на контроль артериальной гипертензии (целевое давление < 130/80 мм рт. ст.), отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, лечение нарушений свёртываемости крови. При выявлении аневризм или мальформаций (например, при скрининговой МРТ) может быть рекомендовано профилактическое хирургическое или эндоваскулярное вмешательство. Вторичная профилактика после перенесённого инсульта включает строгий контроль давления, приём антигипертензивных препаратов, отказ от антикоагулянтов (если возможно), реабилитацию.

Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Крылов В. В., Дашьян В. Г., Григорьева Е. В. Хирургия внутримозговых кровоизлияний. — М.: Медицина, 2015.
• Клинические рекомендации «Острое нарушение мозгового кровообращения. Геморрагический инсульт» (утв. Минздравом РФ, 2020).
• Broderick J. P., Adams H. P., Barsan W. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 905–915.
• Qureshi A. I., Mendelow A. D., Hanley D. F. Intracerebral haemorrhage // The Lancet. — 2009. — Vol. 373. — P. 1632–1644.