Опистотонус при столбняке¶

Опистотонус при столбняке — это патологическая поза, характеризующаяся резким разгибанием спины и шеи с запрокидыванием головы, возникающая вследствие тонического спазма мышц-разгибателей туловища. Данный симптом является одним из наиболее ярких и тяжелых проявлений генерализованной формы столбняка — острого инфекционного заболевания, вызываемого токсином бактерии Clostridium tetani.

¶Механизм развития

Опистотонус при столбняке развивается в результате действия столбнячного токсина (тетаноспазмина) на центральную нервную систему. Токсин, проникая через периферические нервные окончания в спинной и головной мозг, блокирует высвобождение тормозных нейромедиаторов (глицина и гамма-аминомасляной кислоты) в синапсах. Это приводит к устранению тормозного влияния на мотонейроны и возникновению постоянных тонических судорог.

Поскольку мышцы-разгибатели (экстензоры) спины физиологически сильнее сгибателей, при генерализованном спазме тело принимает характерное положение: позвоночник выгибается дугой, голова запрокидывается назад, конечности вытягиваются. Такая поза напоминает дугу, при которой пациент касается поверхности лишь затылком и пятками.

¶Клиническая картина

Опистотонус при столбняке возникает на фоне других характерных симптомов заболевания: тризма (спазма жевательных мышц), «сардонической улыбки» (спазма мимических мышц) и дисфагии (затруднения глотания). Спазм обычно появляется на 3–7-й день инкубационного периода и усиливается при любых внешних раздражителях — свете, звуке, прикосновении.

Тоническое напряжение мышц спины может быть настолько сильным, что приводит к компрессионным переломам позвонков, особенно у пожилых пациентов. Судорога сопровождается резкой болезненностью, затруднением дыхания из-за фиксации грудной клетки и может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. В тяжелых случаях опистотонус переходит в генерализованные тетанические судороги с апноэ и угрозой асфиксии.

¶Диагностическое значение

Опистотонус не является патогномоничным только для столбняка — он встречается также при менингитах, субарахноидальном кровоизлиянии, отравлении стрихнином и некоторых поражениях ствола головного мозга. Однако в сочетании с тризмом и предшествующей травмой или раневой инфекцией он практически однозначно указывает на столбняк.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины; лабораторное подтверждение (выделение возбудителя из раны) удается не всегда. В России столбняк относится к управляемым инфекциям, и массовая вакцинация (АКДС, АДС-М) позволила свести заболеваемость к единичным случаям, преимущественно среди непривитых лиц.

¶Лечение и прогноз

Терапия опистотонуса при столбняке проводится исключительно в условиях реанимационного отделения. Основные направления:

• введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) или человеческого иммуноглобулина для нейтрализации циркулирующего токсина;
• противосудорожная терапия — бензодиазепины (диазепам), миорелаксанты центрального действия;
• при неэффективности — миорелаксанты периферического действия (пипекуроний) с переводом на искусственную вентиляцию легких;
• хирургическая обработка раны для удаления источника токсина;
• поддержание жизненно важных функций, профилактика тромбозов и пролежней.

Прогноз при развившемся опистотонусе всегда серьезен. Летальность при генерализованном столбняке даже в современных условиях составляет от 10 до 40%, а у новорожденных и пожилых пациентов — до 60%. При выживании тонические спазмы постепенно регрессируют в течение 2–6 недель, однако остаточные контрактуры и неврологические нарушения могут сохраняться месяцами.

¶Профилактика

Поскольку опистотонус является следствием тяжелого течения столбняка, основным способом его предотвращения остается вакцинация. Плановая иммунизация проводится в детском возрасте с ревакцинацией каждые 10 лет. При получении травм с нарушением целостности кожных покровов непривитым лицам показана экстренная профилактика — введение противостолбнячного анатоксина и иммуноглобулина в первые часы после повреждения.

Источники:

• Царенко С. В., Мороз В. В. «Столбняк: современные аспекты патогенеза и интенсивной терапии» // Анестезиология и реаниматология.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Столбняк у взрослых» (2021).
• Никифоров В. Н., Никифоров В. В. «Инфекционные болезни и эпидемиология».