Орбитальный целлюлит

Орбитальный целлюлит — это острое инфекционное воспаление мягких тканей глазницы (орбиты), расположенных кзади от глазничной перегородки (septum orbitale). Заболевание характеризуется быстрым развитием, тяжёлым течением и представляет непосредственную угрозу для зрения и жизни пациента из-за риска внутричерепных осложнений. Орбитальный целлюлит отличается от пресептального целлюлита (воспаления тканей век и кожи вокруг глаза, не затрагивающего глубокие структуры глазницы) локализацией патологического процесса и степенью опасности.

Этиология и патогенез

Возбудители

Наиболее частыми возбудителями орбитального целлюлита являются бактерии:

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — наиболее распространённый возбудитель, особенно у детей.
Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы A).
Streptococcus pneumoniae (пневмококк).
Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) — в прошлом частая причина у детей, но с внедрением вакцинации (Hib) встречается реже.
Анаэробные бактерии (например, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.) — часто выявляются при одонтогенных (зубных) источниках инфекции.
Грибковая этиология (например, Mucor spp., Aspergillus spp.) — встречается редко, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом (сахарный диабет, онкогематологические заболевания).

Пути проникновения инфекции

Инфекция может попадать в орбиту несколькими путями:

Синусогенный (наиболее частый, до 60–80% случаев). Воспаление распространяется из околоносовых пазух (чаще всего из решетчатого лабиринта, реже — из лобной или верхнечелюстной пазухи) через костные стенки, естественные отверстия (например, решетчатые отверстия) или по венозным сплетениям. Анатомическая близость глазницы и пазух носа, особенно у детей, делает этот путь основным.
Одонтогенный. Инфекция из зубов верхней челюсти (особенно премоляров и моляров) может распространяться через верхнечелюстную пазуху или непосредственно в ткани глазницы.
Травматический. Возникает при проникающих ранениях глазницы, переломах её стенок, хирургических вмешательствах на глазу или придаточном аппарате, а также при попадании инородных тел.
Гематогенный. Занос инфекции из отдалённых очагов (например, при сепсисе, фурункулёзе лица, среднем отите) по кровеносным сосудам.
Постоперационный. Развивается как осложнение после операций на глазном яблоке, веках, слезных органах или околоносовых пазухах.

Классификация

В клинической практике широко используется классификация Чендлера (Chandler, 1970), которая основана на распространении воспалительного процесса из околоносовых пазух в глазницу:

Группа I (Пресептальный целлюлит). Отёк и воспаление век, не затрагивающие ткани глазницы. Не является истинным орбитальным целлюлитом, но может быть его предшественником.
Группа II (Орбитальный целлюлит). Диффузное воспаление мягких тканей глазницы без формирования абсцесса.
Группа III (Субпериостальный абсцесс). Гнойное скопление между костной стенкой глазницы и надкостницей (периостом). Чаще всего локализуется у медиальной стенки, прилегающей к решетчатому лабиринту.
Группа IV (Орбитальный абсцесс). Гнойное скопление непосредственно в тканях глазницы.
Группа V (Тромбоз кавернозного синуса). Наиболее тяжёлое осложнение — распространение инфекции по венозным путям в полость черепа с формированием тромба в кавернозном синусе.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро, с быстрым ухудшением состояния. Основные симптомы включают:

Общие симптомы: высокая лихорадка (до 39–40 °C), озноб, сильная головная боль, общая слабость, тошнота.
Местные симптомы:
Отёк и гиперемия век. Веки становятся плотными, напряжёнными, часто не открываются самостоятельно.
Хемоз (отёк конъюнктивы). Конъюнктива глазного яблока становится студенистой, может выпячиваться между веками.
Экзофтальм (выпячивание глазного яблока вперёд). Развивается из-за отёка и инфильтрации тканей глазницы. Степень экзофтальма может быть различной.
Ограничение подвижности глазного яблока (офтальмоплегия). Пациент испытывает боль при попытке движения глаза, амплитуда движений снижается.
Диплопия (двоение в глазах). Возникает из-за смещения глазного яблока и нарушения работы глазодвигательных мышц.
Снижение остроты зрения. Может быть вызвано компрессией зрительного нерва, ишемией сетчатки или токсическим воздействием.
Боль в области глазницы. Усиливается при пальпации и движении глаз.
Симптомы поражения черепных нервов: при вовлечении в процесс нервных стволов могут наблюдаться парезы глазодвигательных мышц, снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва.

Диагностика

Диагностика орбитального целлюлита требует неотложного вмешательства и включает:

Сбор анамнеза и физикальное обследование. Оценка общего состояния, измерение температуры, осмотр и пальпация глазницы, определение остроты зрения, объёма движений глаз, выявление экзофтальма (экзофтальмометрия).
Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, прокальцитонин).
Посев крови на стерильность (при подозрении на сепсис).
Посев отделяемого из раны или абсцесса (при его наличии) для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы:

Компьютерная томография (КТ) орбит и околоносовых пазух. Является «золотым стандартом» диагностики. Позволяет визуализировать отёк тканей, наличие и локализацию субпериостального или орбитального абсцесса, состояние костных стенок, пазух носа, а также исключить инородное тело.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит. Более чувствительна для оценки мягких тканей, особенно при подозрении на тромбоз кавернозного синуса или поражение зрительного нерва. Однако КТ часто является более доступным и быстрым методом в экстренной ситуации.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит. Может быть использовано для оценки наличия жидкости или абсцесса, но уступает КТ и МРТ в точности.
Рентгенография околоносовых пазух. В настоящее время имеет ограниченное значение, так как КТ предоставляет более детальную информацию.

Консультации смежных специалистов: офтальмолога, оториноларинголога, невролога, челюстно-лицевого хирурга (при одонтогенном источнике).

Лечение

Лечение орбитального целлюлита проводится в условиях стационара (часто в отделении интенсивной терапии) и является неотложным.

Консервативное лечение

Антибактериальная терапия. Назначается эмпирически (до получения результатов посева) с учётом наиболее вероятных возбудителей. Используются антибиотики широкого спектра действия, способные проникать через гемато-офтальмический барьер: цефалоспорины III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), защищённые аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), ванкомицин (при подозрении на MRSA), метронидазол (для анаэробной флоры). В тяжёлых случаях применяют карбапенемы (меропенем, имипенем). После получения результатов бактериологического посева терапию корректируют.
Дезинтоксикационная терапия. Внутривенное введение кристаллоидных растворов для снижения интоксикации.
Противовоспалительная терапия. Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) могут быть назначены для уменьшения отёка и воспаления, особенно при угрозе компрессии зрительного нерва. Их применение требует осторожности и проводится только на фоне адекватной антибактериальной терапии.
Симптоматическая терапия. Жаропонижающие, анальгетики, местные сосудосуживающие препараты (для улучшения дренажа пазух носа).

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству:

Наличие абсцесса (субпериостального или орбитального) по данным КТ/МРТ.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 24–48 часов (нарастание симптомов, ухудшение зрения).
Быстрое прогрессирование симптомов, особенно снижение остроты зрения.
Подозрение на тромбоз кавернозного синуса.
Наличие инородного тела в глазнице.

Объём операции включает:

Дренирование абсцесса. Вскрытие и дренирование гнойной полости через наружный разрез (например, по нижнему или верхнему краю глазницы) или эндоскопический доступ (через носовую полость).
Эндоскопическая синусотомия. Вскрытие и санация поражённой околоносовой пазухи (чаще всего решетчатого лабиринта) для устранения источника инфекции.
Орбитотомия. Вскрытие глазницы для дренирования диффузного целлюлита или абсцесса.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения орбитальный целлюлит может привести к тяжёлым, жизнеугрожающим осложнениям:

Тромбоз кавернозного синуса. Восходящий тромбофлебит вен глазницы, распространяющийся на кавернозный синус. Проявляется резким ухудшением состояния, лихорадкой, менингеальными симптомами, парезом глазодвигательных нервов, отёком лица.
Менингит. Воспаление мозговых оболочек.
Абсцесс головного мозга. Формирование гнойного очага в веществе мозга.
Сепсис. Генерализация инфекции.
Потеря зрения. Вследствие компрессионной нейропатии зрительного нерва, ишемии сетчатки или тромбоза центральной вены сетчатки.
Остеомиелит костей глазницы.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении (антибиотики + хирургическое вмешательство по показаниям) в целом благоприятный. Летальность при неосложнённом орбитальном целлюлите составляет менее 1%, но при развитии внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса, менингит) может достигать 20–30%. Риск потери зрения сохраняется даже при успешном лечении, особенно при позднем обращении.

Профилактика

Основные меры профилактики направлены на своевременное лечение заболеваний, которые могут стать источником инфекции:

Адекватная терапия синуситов (гайморитов, фронтитов, этмоидитов).
Своевременное лечение кариеса и других стоматологических заболеваний.
Соблюдение правил асептики и антисептики при травмах глазницы и хирургических вмешательствах.
Вакцинация против гемофильной инфекции (Hib) и пневмококка (согласно национальному календарю прививок).
Повышение иммунитета у пациентов с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, иммунодефициты).

Источники

Аветисов, С. Э. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Егоров, Е. А. Неотложная офтальмология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Chandler, J. R., Langenbrunner, D. J., Stevens, E. R. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. The Laryngoscope, 1970, 80(9): 1414-1428.
Ferguson, M. P., McNab, A. A. Current treatment of orbital cellulitis. Current Opinion in Ophthalmology, 2017, 28(5): 477-483.
Клинические рекомендации «Орбитальный целлюлит» (утв. Минздравом РФ). — 2021.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →