Субпериостальный абсцесс

Субпериостальный абсцесс — это ограниченное скопление гноя, формирующееся между надкостницей (периостом) и компактным слоем кости. Является осложнением острого гнойного периостита (воспаления надкостницы) и, в свою очередь, может привести к развитию остеомиелита — гнойного поражения костной ткани. В большинстве случаев субпериостальные абсцессы возникают в челюстно-лицевой области, реже — в трубчатых костях конечностей, и требуют неотложного хирургического вмешательства.

Этиология и патогенез

Основной причиной формирования субпериостального абсцесса является распространение инфекции из очага воспаления в зубе (одонтогенный путь) или из соседних мягких тканей. Наиболее часто возбудителями выступают ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, обитающих в ротовой полости: стафилококки (Staphylococcus aureus), стрептококки (Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes), а также бактероиды (Bacteroides spp.) и фузобактерии (Fusobacterium spp.).

Патогенез включает несколько последовательных стадий:

1. Периостит. Воспаление надкостницы, возникающее в ответ на проникновение инфекции из периодонта (связочного аппарата зуба) или через лимфатические сосуды. На этом этапе надкостница утолщается, становится отёчной.
2. Гнойное расплавление. В результате жизнедеятельности бактерий и действия ферментов (коллагеназа, гиалуронидаза) происходит некроз клеток надкостницы и образование гнойного экссудата.
3. Отслойка надкостницы. Гной, накапливаясь, отслаивает надкостницу от поверхности кости. Между костью и периостом формируется полость, заполненная гноем. Давление в этой полости быстро нарастает.
4. Прорыв. При отсутствии лечения абсцесс может прорваться в окружающие мягкие ткани (формируя флегмону) или в костномозговой канал (вызывая остеомиелит).

Классификация

Субпериостальные абсцессы классифицируются по нескольким признакам.

По локализации

• Челюстно-лицевой области:
• Верхняя челюсть (чаще в области премоляров и моляров).
• Нижняя челюсть (чаще в области моляров, особенно третьего моляра — зуба мудрости).
• Конечностей:
• Трубчатые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая) — встречается реже, обычно у детей.

По течению

• Острый. Характеризуется быстрым развитием (от нескольких часов до 2–3 суток), выраженной клинической картиной.
• Хронический. Развивается при неполном дренировании острого абсцесса или при сниженном иммунитете. Может протекать вяло, с периодическими обострениями.

По происхождению

• Одонтогенный. Связан с заболеваниями зубов (периодонтит, киста, затруднённое прорезывание зуба мудрости). Наиболее частый вариант.
• Неодонтогенный. Возникает вследствие травм, остеомиелита, гематогенного заноса инфекции (например, при сепсисе) или распространения воспаления из соседних органов (гайморит, фурункул).

Клиническая картина

Симптомы субпериостального абсцесса зависят от локализации, но имеют общие черты.

Общие симптомы

• Интоксикация: повышение температуры тела до 38–39 °C, озноб, слабость, головная боль, снижение аппетита.
• Боль: интенсивная, пульсирующая, усиливающаяся при надавливании на область абсцесса. При локализации на челюсти боль иррадиирует в ухо, висок, глазницу.
• Отёк: мягких тканей в проекции абсцесса. Кожа или слизистая оболочка гиперемирована (покрасневшая), напряжена, горячая на ощупь.

Симптомы при локализации на челюсти

• Асимметрия лица: выраженный отёк щеки, подглазничной или подчелюстной области.
• Тризм: ограничение открывания рта из-за рефлекторного спазма жевательных мышц.
• Затруднённое глотание (дисфагия) и речь.
• Симптом флюктуации: при пальпации (прощупывании) определяется зыбление — признак наличия жидкости под надкостницей. Этот симптом появляется на поздних стадиях, когда гной уже отслоил надкостницу.
• Зубная боль: в области причинного зуба (при одонтогенном происхождении), усиливающаяся при перкуссии (постукивании) по зубу. Зуб может быть подвижным.

Симптомы при локализации на конечностях

• Отёк и покраснение в области поражённой кости.
• Резкая боль при движении в суставе или при пальпации кости.
• Ограничение подвижности конечности.
• Симптом «псевдопареза» (у детей) — ребёнок щадит конечность, не опирается на неё.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов исследования.

Физикальное обследование

Врач (стоматолог-хирург, челюстно-лицевой хирург или травматолог-ортопед) оценивает отёк, гиперемию, болезненность, наличие флюктуации. При осмотре полости рта выявляется причинный зуб (кариозная полость, пломба, коронка), слизистая оболочка в области переходной складки гиперемирована и сглажена.

Инструментальные методы

• Рентгенография. В челюстно-лицевой области выполняют ортопантомограмму (панорамный снимок) или прицельный снимок. На ранних стадиях изменений может не быть. Позднее может выявляться очаг разрежения костной ткани (деструкция) или утолщение надкостницы (периостальная реакция). На конечностях — рентгенография в двух проекциях.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет визуализировать полость с жидкостью, оценить её размеры, толщину отслоенной надкостницы, состояние окружающих мягких тканей. Особенно информативно при локализации на челюсти.
• Компьютерная томография (КТ). Применяется при сложной локализации (например, в области глазницы, височно-нижнечелюстного сустава) или для исключения остеомиелита. КТ даёт чёткое изображение костной ткани и мягких тканей.
• Лабораторные исследования. В общем анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При подозрении на сепсис — посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика

Субпериостальный абсцесс необходимо отличать от:

• Острого периостита (без гнойного расплавления).
• Флегмоны (разлитое гнойное воспаление мягких тканей).
• Остеомиелита (гнойное воспаление костного мозга).
• Абсцесса мягких тканей.
• Злокачественных новообразований (при хроническом течении).

Лечение

Лечение субпериостального абсцесса — только хирургическое. Консервативная терапия (антибиотики, противовоспалительные) является вспомогательной и не может заменить операцию.

Хирургическое вмешательство

Основной метод — периостотомия (вскрытие надкостницы) с последующим дренированием гнойной полости.

1. Анестезия. Местная инфильтрационная или проводниковая анестезия (в челюстно-лицевой области). При обширных абсцессах или у детей может применяться общее обезболивание (наркоз).
2. Доступ. Разрез мягких тканей и надкостницы в проекции абсцесса. На челюсти разрез проводят по переходной складке (место перехода слизистой оболочки десны в слизистую щеки). На конечностях — по ходу кости.
3. Эвакуация гноя. После вскрытия надкостницы гной удаляют с помощью отсоса или тупфером. Полость промывают антисептическим раствором (хлоргексидин, фурацилин).
4. Дренирование. В полость вводят резиновый или латексный дренаж (полоску), который обеспечивает отток гноя в течение 2–4 дней. Дренаж фиксируют швом.
5. Удаление причинного зуба. При одонтогенном происхождении абсцесса зуб, послуживший источником инфекции, подлежит удалению. Это обязательное условие для предотвращения рецидива.

Медикаментозная терапия

• Антибиотики. Назначаются после хирургического вмешательства. Препараты выбора: амоксициллин с клавулановой кислотой, клиндамицин, цефалоспорины (цефтриаксон). Курс — 7–10 дней.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для уменьшения боли, отёка и температуры (ибупрофен, диклофенак, нимесулид).
• Антигистаминные препараты. Для снижения аллергической реакции и отёка (лоратадин, цетиризин).
• Детоксикационная терапия. При выраженной интоксикации — внутривенное введение растворов (глюкоза, физиологический раствор).

Физиотерапия

После стихания острых явлений (через 2–3 дня после операции) могут быть назначены:

• УВЧ-терапия.
• Лазеротерапия.
• Ультрафиолетовое облучение.
• Электрофорез с антибиотиками или ферментами.

Осложнения

При несвоевременном или неадекватном лечении субпериостальный абсцесс может привести к тяжёлым осложнениям:

• Остеомиелит. Гной проникает в костномозговой канал, вызывая некроз костной ткани. Лечение длительное, часто с секвестрэктомией (удалением омертвевших участков кости).
• Флегмона. Разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств (подглазничного, подчелюстного, крыловидно-челюстного). Может распространяться на шею и средостение (медиастинит).
• Сепсис. Генерализованная инфекция с поражением внутренних органов. Жизнеугрожающее состояние.
• Тромбоз кавернозного синуса. При локализации на верхней челюсти — распространение инфекции по венозным сплетениям лица в полость черепа. Проявляется высокой температурой, головной болью, отёком век, экзофтальмом (выпячиванием глазного яблока). Высокая летальность.
• Менингит. Воспаление оболочек головного мозга.

Прогноз и профилактика

При своевременном хирургическом лечении (в первые 1–2 суток от начала симптомов) прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает в течение 7–14 дней. При задержке с операцией риск осложнений возрастает многократно.

Профилактика включает:

• Своевременное лечение кариеса, пульпита и периодонтита.
• Регулярные стоматологические осмотры (не реже 1 раза в 6 месяцев).
• Соблюдение гигиены полости рта.
• Адекватное лечение травм конечностей (особенно у детей).
• Укрепление иммунитета.

Источники

1. Хирургическая стоматология: учебник / под ред. Т. Г. Робустовой. — М.: Медицина, 2003.
2. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: руководство для врачей / под ред. В. А. Козлова. — СПб.: СпецЛит, 2015.
4. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «острый гнойный периостит челюстей» (утв. Минздравом РФ).