Остеомиелит: гнойное воспаление кости¶

Остеомиелит — это инфекционное воспалительное заболевание кости, при котором в патологический процесс вовлекаются костный мозг, собственно костная ткань и надкостница. Возбудителями чаще всего выступают бактерии, реже — грибки и микобактерии. Заболевание может протекать в острой или хронической форме, нередко сопровождается гнойным расплавлением тканей, образованием секвестров и свищей. Остеомиелит известен с древности: его следы обнаруживают в костях египетских мумий, а первые подробные клинические описания сделал в 1830-х годах французский хирург Огюст Нелатон.

¶Этиология

Основной возбудитель — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), на него приходится значительная доля случаев. Реже встречаются стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробные микроорганизмы, а у пациентов с ослабленным иммунитетом — грибки рода Candida и атипичные возбудители. Инфекция может быть вызвана одним микроорганизмом или их ассоциацией.

¶Пути проникновения инфекции и классификация

По механизму попадания возбудителя выделяют несколько форм:

• Эндогенный (гематогенный) остеомиелит — микробы заносятся в кость с током крови из другого очага инфекции (например, при ангине, кариесе, фурункулёзе).
• Экзогенный (посттравматический, контактный) — инфекция проникает непосредственно через повреждённую кожу, открытый перелом, рану или при оперативном вмешательстве.
• Огнестрельный остеомиелит — отдельная форма, развивающаяся после огнестрельных ранений.

По характеру течения различают острый и хронический остеомиелит, а также первично-хронические формы (склерозирующий, атипичный).

¶Причины и факторы риска

К развитию болезни предрасполагают:

• открытые переломы и травмы костей;
• оперативные вмешательства на костях, установка имплантатов и эндопротезов;
• снижение иммунитета, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция;
• хронические очаги инфекции в организме;
• нарушения кровоснабжения костной ткани;
• внутривенное введение наркотиков, длительная катетеризация сосудов.

¶Симптомы

Острая форма развивается быстро. Характерны резкий подъём температуры до 39–40 °C, озноб, слабость, интенсивная боль в поражённой области, отёк и покраснение мягких тканей, ограничение движений конечности. При гематогенном остеомиелите у детей нередко страдают длинные трубчатые кости, особенно бедренная и большеберцовая.

Хроническая форма протекает волнообразно: периоды обострения сменяются ремиссиями. Типичны образование свищей с гнойным отделяемым, периодические боли, деформация кости, нарушение функции конечности. Заболевание может длиться годами и приводить к стойкой инвалидности.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных инструментальных и лабораторных исследований:

• Рентгенография — базовый метод, однако ранние изменения видны лишь через 1–2 недели от начала болезни.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) — позволяют выявить очаг на ранней стадии, оценить распространённость процесса.
• Общий и биохимический анализ крови — признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка.
• Бактериологическое исследование отделяемого, крови или биоптата кости для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Сцинтиграфия костей — радиоизотопное исследование, чувствительное к ранним очагам.

¶Лечение

Терапия комплексная и проводится в условиях стационара. Основные направления:

• Антибактериальная терапия — длительными курсами (несколько недель, иногда месяцев) с учётом чувствительности возбудителя.
• Хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, удаление секвестров (мёртвых участков кости), санация полости, при необходимости — замещение дефекта костной ткани.
• Иммобилизация поражённой конечности, разгрузка.
• Дезинтоксикация, симптоматическая и иммуномодулирующая терапия, физиотерапия на этапе реабилитации.

При хроническом течении нередко требуется повторное оперативное лечение и длительное наблюдение.

¶Осложнения и прогноз

Без своевременного лечения возможны сепсис, патологические переломы, образование крупных костных дефектов, анкилоз суставов, амилоидоз внутренних органов, инвалидизация. При раннем обращении и адекватной терапии прогноз относительно благоприятный, однако риск рецидива сохраняется.

¶Профилактика

Меры профилактики включают своевременную обработку ран и переломов, соблюдение асептики при операциях, санацию хронических очагов инфекции, укрепление иммунитета и контроль хронических заболеваний, таких как сахарный диабет.

¶Значение и распространённость

Остеомиелит остаётся серьёзной клинической проблемой во всём мире. В России, как и в других странах, значимую долю составляют посттравматические и послеоперационные формы, связанные с ростом числа эндопротезирования и металлоостеосинтеза. Трудности диагностики на ранних стадиях и склонность к хронизации делают заболевание предметом постоянного внимания травматологов, хирургов и гнойных хирургов.

Источники: учебники по травматологии и ортопедии, руководства по гнойной хирургии, клинические рекомендации по диагностике и лечению остеомиелита, материалы медицинских энциклопедий.