Острая кровопотеря: классификация и степени тяжести¶

Острая кровопотеря — это патологическое состояние, возникающее в результате быстрой утраты организмом значительного объёма циркулирующей крови (ОЦК) вследствие кровотечения, которое приводит к развитию гиповолемии, снижению доставки кислорода к тканям и, при отсутствии своевременной помощи, к геморрагическому шоку и летальному исходу. Состояние относится к неотложным в хирургии, акушерстве, травматологии и военно-полевой медицине.

¶Классификация кровопотери

В клинической практике используется несколько классификаций, основанных на различных критериях.

¶По объёму утраченной крови (степени тяжести)

Наиболее распространена классификация, принятая в России (по А. И. Горбашко, В. А. Климанскому), которая соотносит объём кровопотери с процентом от ОЦК:

• I степень (лёгкая) — дефицит ОЦК составляет 10–15 % (500–700 мл). Компенсаторные механизмы справляются самостоятельно, гемодинамика стабильна.
• II степень (средняя) — дефицит ОЦК 15–25 % (700–1300 мл). Развивается компенсированная гиповолемия, отмечается тахикардия и снижение пульсового давления.
• III степень (тяжёлая) — дефицит ОЦК 25–40 % (1300–2000 мл). Декомпенсированный обратимый геморрагический шок, выраженная артериальная гипотензия.
• IV степень (крайне тяжёлая) — дефицит ОЦК более 40 % (свыше 2000 мл). Терминальное состояние, рефрактерный шок с глубокими метаболическими нарушениями.

¶По скорости и времени возникновения

• Острая — массивная утрата крови в течение короткого промежутка времени (минуты, часы). Является предметом данной статьи.
• Хроническая — медленная, длительная утрата небольших объёмов крови (например, при язвенной болезни, геморрое), адаптация организма успевает развиться.

¶По этиологическому фактору

• Травматическая — вследствие механического повреждения сосудов.
• Патологическая — при заболеваниях (разрыв аневризмы, внематочная беременность, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода).
• Искусственная (операционная) — кровопотеря во время хирургических вмешательств.

¶По отношению к внешней среде

• Наружная — кровь изливается во внешнюю среду.
• Внутренняя — кровь изливается в полости тела (брюшную, плевральную) или в просвет полых органов (желудочно-кишечный тракт).
• Скрытая — определяется только специальными методами (например, гемокультест).

¶Патофизиологические механизмы

Основным звеном патогенеза является снижение ОЦК (олигемия). В ответ на это активируются компенсаторные реакции:

1. Централизация кровообращения — спазм периферических сосудов за счёт выброса катехоламинов для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов (мозг, сердце).
2. Перераспределение жидкости — мобилизация межтканевой жидкости в сосудистое русло (аутогемодилюция).
3. Учащение сердечных сокращений (тахикардия) для поддержания минутного объёма крови.

При кровопотере свыше 25–30 % ОЦК компенсаторные механизмы истощаются, централизация кровообращения сменяется децентрализацией, развивается необратимая полиорганная недостаточность.

¶Клиническая картина и диагностика

Симптоматика зависит от степени тяжести. Классическими признаками являются:

• бледность кожных покровов и слизистых;
• холодный липкий пот;
• тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений);
• снижение артериального давления;
• олигурия (уменьшение диуреза);
• слабость, головокружение, спутанность сознания.

Для оценки тяжести используют индекс шока Альговера (отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению). В норме он равен 0,5–0,6; при шоке I степени — 1,0; II степени — 1,5; III степени — 2,0.

Лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов) в первые часы могут оставаться в пределах нормы из-за сгущения крови и не отражают истинной картины, поэтому приоритет отдаётся клиническим данным.

¶Неотложная помощь и лечение

Лечение острой кровопотери проводится в три этапа:

1. Временная остановка кровотечения (давящая повязка, жгут, пальцевое прижатие).
2. Восполнение ОЦК — инфузионная терапия кристаллоидами (физиологический раствор, Рингера) и коллоидами, при тяжёлых степенях — переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).
3. Хирургическая остановка кровотечения — окончательный гемостаз (лигирование сосуда, прошивание раны, органосохраняющие операции).

При массивной кровопотере (более 40 % ОЦК) применяется протокол массивной трансфузии с соотношением эритроциты: плазма: тромбоциты, приближенным к 1:1:1.

¶Осложнения

К исходам острой кровопотери относятся геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), острая почечная и дыхательная недостаточность, анемия. Летальность при крайне тяжёлой степени без лечения достигает 100 %, при своевременной терапии — снижается до 10–30 %.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Интенсивная терапия острой кровопотери» (Федерация анестезиологов и реаниматологов России).
• Хирургия: национальное руководство / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко.
• Анестезиология и интенсивная терапия: учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда.