Геморрагический шок¶

Геморрагический шок — это критическое состояние организма, вызванное острой и массивной кровопотерей, приводящее к несоответствию между потребностью тканей в кислороде и возможностью их перфузии (кровоснабжения). Патогенетически геморрагический шок является разновидностью гиповолемического шока, при котором первичным звеном является резкое снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК). Развитие шока запускает каскад компенсаторных реакций, которые при неэффективности переходят в декомпенсацию с полиорганной недостаточностью и высокой летальностью.

¶Этиология и причины

Основной причиной геморрагического шока является острая кровопотеря, превышающая определённый критический объём. Кровопотеря может быть как наружной (травмы, ранения, операционные кровотечения), так и внутренней (разрывы органов, желудочно-кишечные кровотечения, разрывы аневризм, внематочная беременность). Наиболее частые причины:

• Травмы (ДТП, падения с высоты, ножевые и огнестрельные ранения) — лидирующая причина у пациентов трудоспособного возраста.
• Язвенные кровотечения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит).
• Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии, циррозе печени).
• Акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы матки).
• Разрывы аневризм (аорты, церебральных артерий).
• Онкологические заболевания (распад опухоли, кровотечение из новообразования).

¶Патофизиология

В основе геморрагического шока лежит снижение ОЦК, что ведёт к уменьшению венозного возврата к сердцу и, как следствие, к падению сердечного выброса. Артериальное давление (АД) снижается. В ответ на гиповолемию и гипотензию активируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы.

¶Компенсаторные механизмы

• Централизация кровообращения: спазм периферических сосудов (кожи, мышц, органов брюшной полости) для поддержания кровотока в жизненно важных органах (головной мозг, сердце).
• Тахикардия: увеличение частоты сердечных сокращений для поддержания минутного объёма.
• Задержка жидкости: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антидиуретического гормона (вазопрессина) для увеличения реабсорбции воды в почках.
• Перераспределение крови: мобилизация крови из депо (селезёнка, печень, подкожная клетчатка).

¶Декомпенсация

При продолжающейся или невосполненной кровопотере компенсаторные механизмы истощаются. Спазм периферических сосудов переходит в ишемию тканей, накопление лактата и развитие метаболического ацидоза. Повреждается эндотелий сосудов, повышается проницаемость капилляров, что ведёт к интерстициальному отёку и дальнейшему снижению ОЦК. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), полиорганная недостаточность (острая почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая). Без своевременного лечения летальность при декомпенсированном шоке превышает 50–80%.

¶Классификация

В клинической практике наиболее распространена классификация геморрагического шока по степени тяжести, основанная на объёме кровопотери и клинических проявлениях. Выделяют четыре степени (по классификации Американского колледжа хирургов, ATLS):

Также существует классификация по стадиям (по В. А. Неговскому):

• Эректильная стадия (кратковременное возбуждение, тахикардия, АД в норме или повышено).
• Торпидная стадия (заторможенность, падение АД, тахикардия, бледность).
• Терминальная стадия (утрата сознания, агония).

¶Клиническая картина

Клиническая картина зависит от степени тяжести шока, скорости кровопотери и исходного состояния пациента. Основные симптомы:

• Сердечно-сосудистые: тахикардия, снижение АД (особенно пульсового), слабый или нитевидный пульс, коллапс периферических вен.
• Кожные покровы: бледность, холодный липкий пот, акроцианоз (синюшность кончиков пальцев, носа, ушей), мраморность кожи.
• Неврологические: беспокойство, возбуждение (эректильная фаза), сменяющееся заторможенностью, спутанностью сознания, вплоть до комы.
• Почечные: олигурия (снижение диуреза) с переходом в анурию.
• Дыхательные: тахипноэ (учащённое дыхание), одышка.

¶Диагностика

Диагноз геморрагического шока ставится на основании клинической картины, анамнеза (травма, операция, кровотечение) и данных инструментальных методов. Лабораторные исследования помогают оценить тяжесть и динамику состояния.

¶Основные методы

• Оценка объёма кровопотери: по клиническим признакам, шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД; в норме 0,5, при шоке > 1,0), по данным УЗИ (FAST-протокол для выявления свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях).
• Лабораторные показатели: общий анализ крови (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов — но эти показатели могут быть ложно нормальными в первые часы), коагулограмма (нарушения свёртывания), кислотно-основное состояние (метаболический ацидоз), уровень лактата (маркер гипоперфузии, > 2 ммоль/л), газы крови.
• Инструментальные методы: ЭКГ (тахикардия, признаки ишемии), рентгенография (для выявления переломов, гемоторакса), КТ (при подозрении на внутренние кровотечения), ангиография (при продолжающемся кровотечении).

¶Лечение и неотложная помощь

Лечение геморрагического шока проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и включает три основных компонента: остановку кровотечения, восполнение ОЦК и поддержание жизненно важных функций.

¶Принципы оказания помощи

1. Остановка кровотечения (гемостаз):

• Наружное кровотечение — давящая повязка, жгут (временный), пальцевое прижатие артерии.
• Внутреннее кровотечение — экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия, торакотомия, эндоскопический гемостаз, ангиографическая эмболизация).

1. Восполнение ОЦК (инфузионная терапия):

• Первоочередное введение кристаллоидных растворов (Рингер-лактат, стерофундин) в объёме 2–3 мл на каждый 1 мл кровопотери.
• При массивной кровопотере — переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса). Стратегия «массивной трансфузии» (1:1:1 — эритроциты:плазма:тромбоциты).
• Использование коллоидных растворов (альбумин, гидроксиэтилкрахмалы) — ограничено из-за риска нарушений гемостаза.

1. Поддержание гемодинамики:

• Вазопрессоры (норадреналин, допамин) — при неэффективности инфузионной терапии.
• Инотропная поддержка (добутамин) — при сердечной недостаточности.

1. Коррекция нарушений:

• Кислородотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких.
• Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия при pH < 7,1–7,15).
• Лечение ДВС-синдрома (свежезамороженная плазма, криопреципитат, гепарин).
• Профилактика острой почечной недостаточности (поддержание диуреза, при необходимости — гемодиализ).

¶Алгоритм действий на догоспитальном этапе

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.
• Остановка наружного кровотечения.
• Придание положения Тренделенбурга (с опущенным головным концом) — спорно, но может улучшить венозный возврат.
• Инфузия кристаллоидов (при возможности).
• Экстренная транспортировка в стационар.

¶Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от объёма и скорости кровопотери, своевременности оказания помощи, исходного здоровья пациента. При I–II степени и адекватном лечении прогноз благоприятный. При III–IV степени, особенно при задержке с гемостазом, высок риск летального исхода (до 30–50% при III степени, > 80% при IV степени).

¶Осложнения

• Синдром полиорганной недостаточности (СПОН): острая почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.
• ДВС-синдром: тромбозы и кровотечения.
• Острая почечная недостаточность (вплоть до некроза коркового слоя).
• Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
• Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис).
• Синдром «пустого сердца» (остановка кровообращения при невосполненной гиповолемии).

¶Профилактика

Профилактика геморрагического шока заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, способных вызвать кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, аневризмы), а также в соблюдении техники безопасности на производстве и в быту для предотвращения травм. В хирургии и акушерстве — тщательный гемостаз во время операций, мониторинг кровопотери.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Геморрагический шок» (Российское общество хирургов, 2021).
2. ATLS (Advanced Trauma Life Support) — American College of Surgeons, 10th edition, 2018.
3. Неговский В. А. «Основы реаниматологии» — М.: Медицина, 1975.
4. Маршалл В. Дж., Бэнгерт С. К. «Клиническая биохимия» — М.: Бином, 2011.
5. Марино П. Л. «Интенсивная терапия» — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.