Транзиторная ишемическая атака¶

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это эпизод временного нарушения мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика, вызванная локальной ишемией головного мозга, спинного мозга или сетчатки глаза, полностью регрессирует в течение 24 часов. В отличие от ишемического инсульта, ТИА не приводит к необратимому повреждению мозговой ткани (инфаркту мозга), однако является важным предиктором развития инсульта в ближайшем будущем.

¶История

Первое описание преходящих нарушений мозгового кровообращения, напоминающих ТИА, встречается в трудах древнегреческого врача Гиппократа (V век до н. э.), который отмечал случаи «внезапной потери речи и движения» с последующим полным восстановлением. В 1950-х годах американский невролог Чарльз Миллер Фишер (C. Miller Fisher) систематизировал клинические проявления и ввел термин «транзиторная ишемическая атака» для обозначения кратковременных сосудистых эпизодов. В 1975 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально определила ТИА как эпизод неврологической дисфункции длительностью менее 24 часов, вызванный ишемией. В 2002 году Американская ассоциация сердца (AHA) и Американская ассоциация инсульта (ASA) предложили новое определение, основанное на отсутствии инфаркта мозга по данным нейровизуализации, что позволило точнее дифференцировать ТИА от малых инсультов.

¶Классификация

ТИА классифицируют по нескольким критериям.

¶По сосудистому бассейну

• Каротидный бассейн (внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия) — проявляется симптомами, связанными с поражением передних отделов мозга: слабостью или онемением в одной половине тела (гемипарез), нарушением речи (афазия), односторонней слепотой (амавроз).
• Вертебрально-базилярный бассейн (позвоночные и основная артерии) — симптомы включают головокружение, двоение в глазах, нарушение равновесия, онемение вокруг рта, выпадение полей зрения.

¶По механизму развития

• Атеротромботическая — связана с атеросклеротическим поражением крупных артерий (сонных, позвоночных).
• Кардиоэмболическая — вызвана эмболами из сердца (например, при фибрилляции предсердий, искусственных клапанах, инфаркте миокарда).
• Лакунарная — обусловлена поражением мелких перфорирующих артерий (чаще при артериальной гипертензии).
• Криптогенная — причина не установлена (до 30–40 % случаев).

¶Клиническая картина

Симптомы ТИА возникают внезапно и варьируются в зависимости от локализации ишемии. Длительность эпизода обычно составляет от нескольких минут до 1–2 часов; в 90 % случаев симптомы регрессируют в течение первого часа. Типичные проявления:

• Моторные нарушения: слабость или паралич в одной руке, ноге или половине тела (гемипарез).
• Сенсорные нарушения: онемение, покалывание, потеря чувствительности на одной стороне.
• Речевые расстройства: трудности с произношением (дизартрия) или пониманием речи (афазия).
• Зрительные нарушения: временная потеря зрения на один глаз (амавроз), двоение, выпадение полей зрения.
• Вестибулярные симптомы: головокружение, неустойчивость, шаткость походки.

Важно отметить, что такие симптомы, как изолированное головокружение, потеря сознания или общая слабость, редко бывают единственным проявлением ТИА и требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями.

¶Диагностика

Диагноз ТИА устанавливается на основе клинической картины и данных инструментальных методов, направленных на выявление причины ишемии.

¶Нейровизуализация

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с диффузионно-взвешенными изображениями (DWI) — наиболее чувствительный метод для выявления острой ишемии. При ТИА инфаркт мозга отсутствует, однако в 30–50 % случаев могут обнаруживаться мелкие очаги ишемии, что повышает риск инсульта.
• Компьютерная томография (КТ) — менее чувствительна, но позволяет исключить внутричерепное кровоизлияние или другие объемные процессы.

¶Исследование сосудов

• Ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных артерий — для оценки стенозов, атеросклеротических бляшек.
• КТ-ангиография или МР-ангиография — визуализация сосудистого русла.
• Церебральная ангиография — инвазивный метод, применяется при подозрении на редкие сосудистые аномалии.

¶Кардиологическое обследование

• Электрокардиография (ЭКГ) — для выявления аритмий (фибрилляция предсердий).
• Холтеровское мониторирование — суточная запись ЭКГ для обнаружения пароксизмальных нарушений ритма.
• Эхокардиография — для оценки состояния клапанов, наличия тромбов или внутрисердечных шунтов.

¶Лабораторные исследования

• Общий анализ крови, коагулограмма, липидный профиль, уровень глюкозы, гомоцистеина, маркеры воспаления (С-реактивный белок).

¶Лечение и профилактика

ТИА требует экстренного медицинского вмешательства, так как в течение 90 дней после атаки риск развития инсульта составляет 10–20 %, причем половина случаев происходит в первые 48 часов.

¶Острая терапия

• Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе 150–300 мг внутрь сразу после исключения геморрагии; при непереносимости — клопидогрел или дипиридамол.
• Антикоагулянты: при кардиоэмболическом механизме (например, фибрилляция предсердий) — гепарин или низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на варфарин или новые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан).

¶Вторичная профилактика

• Контроль артериального давления: целевой уровень менее 130/80 мм рт. ст. (для большинства пациентов).
• Гиполипидемическая терапия: статины (аторвастатин, розувастатин) для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 1,8 ммоль/л.
• Антиагреганты: длительный прием аспирина (75–100 мг/сут) или комбинации аспирина с дипиридамолом.
• Коррекция образа жизни: отказ от курения, ограничение алкоголя, диета с низким содержанием насыщенных жиров и соли, регулярная физическая активность.
• Хирургическое лечение: каротидная эндартерэктомия или стентирование при стенозе внутренней сонной артерии более 70 % (при условии, что операция выполняется в течение 2 недель после ТИА).

¶Прогноз

Прогноз при ТИА определяется риском развития инсульта в ближайшее время. Для оценки используется шкала ABCD², учитывающая возраст (Age), артериальное давление (Blood pressure), клинические симптомы (Clinical features), длительность (Duration) и наличие сахарного диабета (Diabetes). При сумме баллов 4 и выше риск инсульта в течение 7 дней составляет 8–12 %, при 6–7 баллах — до 30 %. При своевременной диагностике и адекватной профилактике риск инсульта снижается на 80–90 %. Однако у 10–15 % пациентов с ТИА впоследствии развивается инвалидизирующий инсульт, что подчеркивает важность экстренной помощи.

¶Интересные факты

• ТИА часто называют «мини-инсультом», хотя этот термин некорректен, так как отсутствует необратимое повреждение мозга.
• В 2019 году в России было зарегистрировано около 100 000 случаев ТИА, однако реальная цифра может быть выше из-за недооценки симптомов пациентами.
• У 30 % людей, перенесших ТИА, в течение последующей жизни развивается сосудистая деменция, что связано с накоплением микроинфарктов.
• Известный политик Уинстон Черчилль в 1949 году перенес ТИА, проявившуюся кратковременной афазией, после чего он полностью восстановился.

¶Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). — Женева: ВОЗ, 1990.
• Клинические рекомендации «Транзиторная ишемическая атака» (утв. Минздравом РФ, 2021).
• Американская ассоциация сердца / Американская ассоциация инсульта. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. — Stroke, 2021.
• Johnston S.C., Rothwell P.M., et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. — The Lancet, 2007.
• Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS). Transient Ischemic Attack. — Bethesda, 2020.