Отморожение

Отморожение — это вид холодовой травмы, повреждение тканей организма, вызванное воздействием низких температур. В отличие от общего переохлаждения (гипотермии), при отморожении поражаются преимущественно локальные участки тела, чаще всего дистальные отделы конечностей (пальцы рук и ног), уши, нос и щёки. Патогенез отморожения включает в себя не только непосредственное кристаллизационное повреждение клеток, но и сосудистые расстройства, приводящие к ишемии и некрозу тканей.

Классификация

Отморожения классифицируются по нескольким критериям: глубине поражения, механизму развития и периоду течения.

По глубине поражения

В России и странах постсоветского пространства традиционно используется четырёхстепенная классификация, основанная на глубине некроза тканей.

• I степень. Характеризуется обратимыми сосудистыми расстройствами. Кожа бледная, после согревания становится синюшно-багровой или красной, отёчна. Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий (чувство жжения, покалывания) или гиперестезии. Через 5–7 дней наступает полное выздоровление без образования рубцов. Возможно шелушение эпидермиса.
• II степень. Некроз захватывает поверхностные слои эпидермиса до росткового слоя. Характерным признаком является образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным экссудатом. Дно пузыря — ростковый слой эпидермиса, чувствительное к механическим раздражениям. Заживление происходит без рубцевания в течение 2–3 недель, возможно сохранение длительной чувствительности к холоду.
• III степень. Некроз распространяется на всю толщу кожи и подкожную жировую клетчатку. Пузыри содержат геморрагический (кровянистый) экссудат. Дно пузыря — синюшное, нечувствительное к болевым раздражителям. После отторжения некротизированных тканей образуются гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением с формированием рубцов. Срок заживления — 1–3 месяца.
• IV степень. Тотальный некроз всех слоёв мягких тканей, включая мышцы, сухожилия и кости. Конечность на ощупь холодная, кожа тёмно-синюшная или чёрная, пузыри отсутствуют или дряблые. Характерна мумификация или влажная гангрена. Восстановление тканей невозможно, требуется хирургическое лечение — ампутация или некрэктомия.

По механизму развития

• Отморожение от действия холодного воздуха. Наиболее распространённый тип, возникающий при длительном пребывании на морозе (особенно при высокой влажности и ветре).
• Контактное отморожение. Развивается при прямом контакте незащищённых участков тела с сильно охлаждёнными предметами (металл, жидкости с низкой температурой замерзания, сжиженные газы). Характеризуется чёткими границами поражения, часто по форме контактировавшего предмета.
• «Траншейная стопа» (иммерсионная стопа). Возникает при длительном (от 3–4 суток) воздействии холода в условиях повышенной влажности, но при температуре выше 0 °C (обычно 0–10 °C). Поражаются преимущественно стопы. Характерны сосудистые и трофические нарушения, отёк, онемение, боль. В тяжёлых случаях возможен некроз тканей.

По периодам течения

Выделяют два периода:

1. Дореактивный (латентный) период. Длится от момента воздействия холода до начала согревания. Характеризуется снижением температуры тканей, бледностью или синюшностью кожи, потерей чувствительности. Субъективные ощущения отсутствуют или проявляются чувством онемения, «одеревенения». Внешне глубина поражения не определяется.
2. Реактивный период. Начинается после согревания. Проявляется болью, отёком, гиперемией, нарушением функций. Именно в этом периоде становятся очевидными признаки ишемии и некроза, а также формируются пузыри. В реактивном периоде выделяют раннюю (до 5–7 дней) и позднюю (после 7 дней) фазы.

Патогенез

Основным звеном в развитии отморожения является спазм периферических сосудов (артериол и венул) в ответ на холодовое воздействие. Длительный спазм приводит к ишемии тканей, повышению проницаемости сосудистой стенки, стазу крови и тромбообразованию. Параллельно происходит кристаллизация воды в межклеточном пространстве, что ведёт к дегидратации клеток и повышению осмотического давления. При быстром согревании (особенно при глубоких отморожениях) развивается феномен «реперфузионного повреждения»: восстановление кровотока в ишемизированных тканях сопровождается массивным поступлением продуктов распада и активных форм кислорода, что усугубляет повреждение клеток.

Факторы риска

К факторам, способствующим отморожению, относятся:

• Метеорологические: высокая влажность, сильный ветер, низкая температура воздуха.
• Механические: тесная обувь и одежда, сдавливающие конечности и нарушающие кровоток.
• Физиологические: общее переохлаждение, истощение, голодание, авитаминоз, пожилой возраст, детский возраст.
• Сосудистые и неврологические заболевания: облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов конечностей, сахарный диабет, болезнь Рейно, полинейропатия.
• Интоксикации: алкогольное опьянение (вызывает расширение периферических сосудов с последующей парадоксальной вазоконстрикцией и угнетает терморегуляцию), курение (вызывает спазм сосудов).
• Повышенная потливость ног (гипергидроз).

Первая помощь

Действия при оказании первой помощи зависят от периода и глубины поражения. Основные принципы:

1. Прекращение воздействия холода. Пострадавшего необходимо переместить в тёплое помещение, снять мокрую и холодную одежду, обувь.
2. Согревание. При поверхностных отморожениях (I степень) допустимо медленное согревание в тёплой воде (температура 37–40 °C) или с помощью тепла тела (руки, дыхание). При глубоких отморожениях (II–IV степени) категорически запрещается быстрое согревание (горячая вода, грелки, растирание снегом и спиртом), так как это усугубляет реперфузионное повреждение и некроз. Рекомендуется наложение термоизолирующей повязки (ватно-марлевой, шерстяной) для постепенного оттаивания изнутри за счёт собственного кровотока.
3. Восстановление кровообращения. Пострадавшему дают тёплое питьё (чай, молоко), при отсутствии противопоказаний — спазмолитики (но-шпа, папаверин) и анальгетики. Конечности придают возвышенное положение.
4. Профилактика инфицирования. На пузыри и раневые поверхности накладывают асептическую повязку. Самостоятельно вскрывать пузыри нельзя.
5. Вызов скорой помощи. При любых отморожениях глубже I степени, обширных поражениях, общем переохлаждении, а также у детей и пожилых людей необходима госпитализация.

Лечение

Лечение отморожений проводится в стационаре (хирургическое или ожоговое отделение). Включает консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

• Медикаментозная терапия:
• Антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, аспирин, пентоксифиллин) — для улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов.
• Спазмолитики (но-шпа, трентал) — для снятия сосудистого спазма.
• Антибиотики широкого спектра действия — для профилактики и лечения инфекционных осложнений.
• Анальгетики (наркотические и ненаркотические) — для купирования болевого синдрома.
• Инфузионная терапия (реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь) — для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции.
• Вазоактивные препараты (простагландины, альфа-адреноблокаторы) — в условиях специализированного отделения.
• Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, электростимуляция.

Хирургическое лечение

Применяется при отморожениях III–IV степени. Включает:

• Некрэктомия — удаление омертвевших тканей. Может быть ранней (в первые дни) или отсроченной (после демаркации — чёткого отграничения зоны некроза, обычно через 2–4 недели).
• Ампутация — удаление нежизнеспособной части конечности. Уровень ампутации определяется границей здоровых тканей (часто на уровне проксимальнее зоны демаркации).
• Пластика дефектов — закрытие ран после некрэктомии с помощью кожной пластики.

Профилактика

Основные меры профилактики отморожений:

• Ношение многослойной, свободной, непромокаемой одежды и обуви по размеру.
• Использование тёплых стелек и шерстяных носков.
• Избегание длительного пребывания на морозе в состоянии алкогольного опьянения.
• Регулярное движение для поддержания кровообращения в конечностях.
• Употребление горячей пищи и напитков перед выходом на холод.
• Защита открытых участков тела (лицо, уши) с помощью крема или жира (в условиях сильного мороза).
• Отказ от курения на холоде.

Источники

1. Котельников В. П. Отморожения. — М.: Медицина, 1988.
2. Петров С. В., Шевченко Ю. Л. Хирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Клинические рекомендации «Отморожения» (утверждены Минздравом РФ).
4. Национальное руководство по неотложной медицине / под ред. С. Ф. Багненко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
5. Гостищев В. К. Общая хирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.