Панкреатит: симптомы, локализация боли, диагностика¶
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, органа пищеварительной и эндокринной систем, расположенного в забрюшинном пространстве за желудком. Заболевание сопровождается болью в верхней части живота, диспепсическими расстройствами и, при тяжёлом течении, нарушением инкреторной функции с развитием сахарного диабета. По данным статистики, в России панкреатит ежегодно диагностируется у 25–50 человек на 100 000 населения, причём число случаев неуклонно растёт. Мужчины болеют чаще женщин, что связано с более высокой распространённостью алкогольной зависимости и курения.
¶Классификация
По характеру течения панкреатит подразделяют на:
- Острый панкреатит — воспаление с возможным некрозом ткани железы, требующее неотложной медицинской помощи.
- Хронический панкреатит — прогрессирующее воспаление с необратимой деструкцией паренхимы, приводящее к экзокринной и эндокринной недостаточности.
По этиологии выделяют алкогольный, билиарный (желчнокаменный), аутоиммунный, идиопатический и лекарственный панкреатит. В России около 70–80 % случаев хронического панкреатита связаны с алкоголем, что определяет «мужской» профиль заболевания.
¶Причины и факторы риска
Основные причины воспаления поджелудочной железы:
- Алкоголь — ведущий фактор в России и странах СНГ. Этанол и его метаболиты повреждают ацинарные клетки, вызывают гиперсекрецию ферментов и преждевременную их активацию внутри протоков.
- Желчнокаменная болезнь — конкременты, блокирующие общий желчный проток и проток поджелудочной, провоцируют острое воспаление.
- Гиперлипидемия — избыток триглицеридов в крови повреждает паренхиму железы.
- Лекарственные препараты — глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, ингибиторы протеазы ВИЧ, некоторые антибиотики.
- Травмы живота, операции на брюшной полости, наследственные факторы (мутации гена CFTR, PRSS1).
Курение, ожирение, сахарный диабет и возраст старше 40 лет усиливают риск.
¶Симптомы у мужчин
¶Локализация боли
Характерная жалоба при панкреатите — боль в эпигастрии (подложечной области), которая может иррадиировать в спину, левое подреберье, левую лопатку и даже имитировать стенокардию. Боль носит опоясывающий характер, усиливается после еды, особенно после жирной и жареной пищи, и алкоголя. Облегчение приносит принятие вынужденного положения — сидя с наклоном вперёд («поза эмбриона»).
При остром панкреатите боль внезапная, интенсивная, «кинжальная», сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, лихорадкой. Такое состояние требует экстренной госпитализации.
При хроническом течении боль может быть ноющей, периодической, с чередованием обострений и ремиссий. Со временем болевой синдром ослабевает из-за замещения паренхимы фиброзной тканью, что не свидетельствует о выздоровлении, а отражает потерю функциональной ткани.
¶Диспепсические расстройства
- Тошнота и рвота, не приносящие облегчения.
- Отрыжка, метеоризм, урчание в животе.
- Стеаторея — жирный, плохо смывающийся стул с резким запахом, обусловленный дефицитом липазы.
- Снижение массы тела при сохранённом или повышенном аппетите — следствие мальабсорбции.
¶Специфические проявления у мужчин
- Снижение потенции и либидо на фоне хронической интоксикации и эндокринной недостаточности.
- Раннее облысение и сухость кожи — признаки дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K вследствие мальабсорбции.
- Синдром Мюллера — симптом, при котором надавливание на переднюю брюшную стенку в эпигастрии вызывает боль у мужчин с хроническим панкреатитом (в норме этот симптом отсутствует).
- Симптом Губергрица — болезненность в точке проекции поджелудочной железы (на 2 см выше пупка, чуть левее срединной линии).
¶Осложнения
Хронический панкреатит приводит к псевдокистам, внутренним свищам, стенозу двенадцатиперстной кишки, портальной гипертензии и повышает риск рака поджелудочной железы в 4–10 раз. Экзокринная недостаточность проявляется мальабсорбцией, эндокринная — сахарным диабетом 3-го типа (панкреатогенным).
¶Диагностика
Основные методы:
- Амилаза и липаза крови — повышение в 3 и более раза подтверждает острое воспаление.
- Компьютерная томография с контрастом — «золотой стандарт» выявления некроза.
- МРТ и МРХПГ — оценка протоковой системы, выявление камней.
- УЗИ органов брюшной полости — скрининг желчнокаменной болезни.
- Копрограмма — обнаружение непереваренных жиров (эластаза кала < 200 мкг/г указывает на экзокринную недостаточность).
¶Лечение
Консервативная терапия включает голодание в первые сутки, инфузионную поддержку, анальгетики, ингибиторы протонного насоса, октреотид при тяжёлом течении. Обязательным условием является полный отказ от алкоголя и курения. При билиарном панкреатите показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия или холецистэктомия. Экзокринная недостаточность корректируется ферментными препаратами (креон, панкреатин), эндокринная — инсулинотерапией.
¶Профилактика
Отказ от алкоголя, нормализация массы тела, лечение желчнокаменной болезни на ранних стадиях, контроль липидного профиля и регулярное диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога при наличии хронического панкреатита.
¶Источники
- Клинические рекомендации Ассоциации гастроэнтерологов России «Хронический панкреатит»
- Национальные клинические рекомендации «Острый панкреатит» (Москва, 2020)
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа
- Мaев И. В., Самсонов В. А. «Панкреатиты и панкреатопатии» — М.: МЕДпресс-информ