Папиллярная карцинома щитовидной железы¶
Папиллярная карцинома щитовидной железы — злокачественная опухоль щитовидной железы, происходящая из фолликулярного эпителия и отличающаяся характерной папиллярной (сосочковой) архитектурой роста. Является наиболее распространённым гистологическим типом рака щитовидной железы и составляет около 70–80 % всех случаев этого заболевания. Папиллярная карцинома относится к дифференцированным опухолям щитовидной железы и характеризуется относительно благоприятным прогнозом: пятилетняя выживаемость в большинстве случаев превышает 95 %.
¶Эпидемиология
Папиллярная карцинома чаще всего выявляется у женщин в возрасте 30–50 лет, хотя может встречаться в любом возрасте, включая детей. Соотношение заболеваемости женщин и мужчин составляет примерно 3:1. В России заболеваемость раком щитовидной железы в последние десятилетия имеет тенденцию к росту, что во многом связано с расширением применения ультразвукового обследования и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), выявляющих субклинические формы опухоли. В регионах с повышенным радиационным загрязнением (в частности, в Брянской, Калужской и Тульской областях, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году) отмечен рост заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы, особенно среди лиц, подвергшихся облучению в детском возрасте.
¶Этиология и факторы риска
К основным факторам риска развития папиллярной карциномы относятся:
- Радиационное облучение — особенно облучение головы и шеи в детском возрасте; считается наиболее значимым внешним фактором риска.
- Наследственность — мутации в генах RET/PTC (рецепторная тирозинкиназа) обнаруживаются при спорадических и наследственных формах опухоли; при семейном медуллярном раке щитовидной железы (связанном с мутациями протоонкогена RET) также повышается риск папиллярных карцином.
- Дефицит йода — хроническая йодная недостаточность в ряде исследований ассоциируется с повышением частоты папиллярного рака.
- Женский пол — предположительно связан с влиянием эстрогенов и более частым обращением женщин за медицинской помощью.
¶Патогенез и молекулярная генетика
Папиллярная карцинома характеризуется рядом специфических молекулярно-генетических нарушений. Наиболее частые из них — перестройки гена RET, формирующие онкогены RET/PTC (встречаются примерно в 20–40 % случаев, чаще у молодых пациентов и при пострадиационном раке). Другие характерные изменения — мутации генов BRAF (V600E, наиболее частая мутация, выявляется примерно в 45–60 % случаев), RAS и генетические перестройки гена PAX8-PPARγ. Мутация BRAF V600E ассоциируется с более агрессивным течением опухоли и риском рецидива.
¶Классификация
В клинической практике используется классификация TNM (система AJCC/UICC), учитывающая размер опухоли, прорастание капсулы и окружающих тканей, наличие регионарных и отдалённых метастазов. В зависимости от гистологического варианта выделяют:
- классическую форму;
- фолликулярный вариант;
- талл-клеточный вариант;
- вариант с экстрацеллюлярным коллоидом;
- кистозный вариант;
- фолликулярно-папиллярный вариант;
- вариант с высоким клеточным ядром (тall cell, hobnail и др.).
Талл-клеточный и hobnail-варианты считаются более агрессивными и требуют более активной тактики лечения.
¶Клиническая картина
Чаще всего папиллярная карцинома протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании или при пальпации узла щитовидной железы. Возможные проявления включают:
- безболезненное уплотнение в области шеи;
- охриплость голоса (при прорастании возвратного нерва);
- затруднение глотания или дыхания (при компрессии трахеи или пищевода);
- увеличение регионарных лимфатических узлов.
Метастазирование в шейные лимфатические узлы выявляется примерно у 30–50 % пациентов, отдалённые метастазы (в лёгкие, кости) — относительно редко.
¶Диагностика
Диагностический алгоритм включает:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — оценка размеров, эхогенности, структуры узлов, наличия кальцинатов, признаков инвазии.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — основной метод морфологической верификации; цитологическая картина характеризуется ядрами «в очках» (Orphan Annie eye nuclei), псевдоинклюзиями, тельцами Альберта-Шиллера и гиалиновыми тельцами.
- Определение уровня тиреоглобулина — маркёра опухолевой ткани.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография — при подозрении на инвазию или метастазы.
¶Лечение
Основной метод лечения — хирургическая операция: тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или субтотальная резекция при ограниченных формах. После операции, как правило, проводится радиойодная терапия (РЙТ) с последующей заместительной терапией левотироксином в дозах, подавляющих тиреотропный гормон (ТТГ-супрессивная терапия). При рецидивах и метастазах, не поддающихся РЙТ, применяются таргетные препараты (сорафениб, ленватиниб), ингибирующие тирозинкиназы.
¶Прогноз
Прогноз при папиллярной карциноме щитовидной железы в целом благоприятный. Пятилетняя выживаемость превышает 95 %, десятилетняя — около 90 %. Худший прогноз наблюдается при талл-клеточном варианте, инвазии сосудов и отдалённых метастазах. Пациенты после лечения нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринолога с контролем уровня тиреоглобулина и УЗИ шеи.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Рак щитовидной железы» Ассоциации эндокринологов России.
- Государственный раковый регистр Минздрава России: статистика заболеваемости.
- Учебник «Онкология» под редакцией В. И. Чиссова и др.
- Классификация TNM AJCC/UICC (8-е издание).
- Материалы Всемирной организации здравоохранения по классификации опухолей эндокринной системы (WHO Classification of Tumours, Endocrine and Neuroendocrine Tumours, 5th edition).