Парез в неврологии¶

Парез — это ослабление произвольных движений в результате поражения центральной или периферической нервной системы, занимающее промежуточное положение между сохранной функцией и полным отсутствием движений (плегией). В неврологии термин используется для обозначения двигательного дефицита, вызванного повреждением моторных нейронов, нервных корешков, периферических нервов, нервно-мышечного соединения или мышц. В отличие от паралича, при парезе мышечная сила сохранена, но снижена; степень ослабления оценивается по шкале от 0 до 5 баллов по системе, предложенной в начале XX века.

¶Классификация

Парезы делятся на несколько групп в зависимости от уровня поражения нервной системы.

¶По уровню поражения

¶По распространённости

• Монопарез — ослабление движений в одной конечности (например, монопарез правой руки при поражении моторной коры).
• Гемипарез — слабость в руке и ноге одной стороны тела, типичен при инсультах.
• Парапарез — вовлечение обеих рук или обеих ног (парапарез ног характерен для миелопатий).
• Тетрапарез — ослабление всех четырёх конечностей, наблюдается при поражении шейного отдела спинного мозга, боковом амиотрофическом склерозе, тяжёлых полинейропатиях.

¶По степени тяжести

Клинически оценивают мышечную силу по пятибалльной шкале:

• 5 баллов — нормальная сила;
• 4 баллов — слабость при сохранении функции (парез);
• 3 баллов — конечность удерживается против силы тяжести, но не против сопротивления;
• 2 баллов — движения только в горизонтальной плоскости;
• 1 баллов — единичные сокращения без движения;
• 0 баллов — полное отсутствие сокращений (плегия).

¶Этиология

Причины парезов многообразны и зависят от уровня поражения.

¶Сосудистые

Ишемический и геморрагический инсульт — наиболее частая причина гемипареза. При закрытии средней мозговой артерии слабость обычно преобладает в руке, при поражении передней мозговой артерии — в ноге.

¶Демиелинизирующие

Рассеянный склероз поражает миелиновые оболочки нервных волокон головного и спинного мозга, приводя к очаговым парезам различной локализации. В России заболеваемость рассеянным склерозом составляет около 10–15 случаев на 100 000 населения.

¶Опухолевые

Опухоли головного и спинного мозга вызывают нарастающие парезы за счёт сдавления пирамидных путей. Менингиомы и глиомы спинного мозга могут давать парапарез ног с нарушением функции тазовых органов.

¶Инфекционные

Полиомиелит поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вызывая вялые парезы. Столбняк, наоборот, сопровождается спастическими явлениями.

¶Наследственные

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — прогрессирующее дегенеративное заболевание мотонейронов, приводящее к нарастающему тетрапарезу с последующей плегией. Наследственные миопатии (псевдогипертрофическая миодистрофия Дюшенна) вызывают медленно прогрессирующий проксимальный парез.

¶Травматические

Повреждения периферических нервов (например, срединного нерва при переломе плеча, малоберцового нерва при травме колена) приводят к монопарезам с характерными паралитическими деформациями.

¶Клиническая картина

Симптомы пареза определяются уровнем поражения. При центральном парезе выявляются мышечная гипертония по спастическому типу, усиление сухожильных рефлексов, клонусы, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Чаддока. Возникают характерные установочные позы: рука приведена и ротирована внутрь, нога выпрямлена в колене и стопа вытянута.

При периферическом парезе тонус снижен, рефлексы ослаблены или отсутствуют, быстро развивается атрофия мышц, возможны фасцикуляции. Нарушения чувствительности сопутствуют поражению смежных с моторными путей.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

1. Неврологический осмотр — оценка силы по шкале, тонуса, рефлексов, чувствительности.
2. Электронейромиография (ЭНМГ) — позволяет различить центральный, периферический и миопатический характер поражения.
3. Нейровизуализация — МРТ головного и спинного мозга для выявления очагов, опухолей, стенозов.
4. Лабораторные исследования — уровень креатинкиназы, антител к ацетилхолиновым рецепторам при подозрении на миастению.

¶Лечение

Лечение направлено на устранение причины и восстановление функции. При инсульте проводят тромболизис в острейшем периоде, реабилитацию с использованием кинезиотерапии, ботулинотерапии при спастичности. При миастении применяют антихолинэстеразные препараты (неостигмин) и иммуносупрессию. Периферические парезы лечат хирургическим восстановлением нерва, ортопедическими средствами, физиотерапией.

Восстановление движений зависит от уровня поражения: периферические нервы способны к регенерации со скоростью около 1 мм в сутки, тогда как повреждения центральных нейронов восстанавливаются хуже и требуют длительной реабилитации с формированием компенсаторных двигательных стереотипов.

¶История

Термин «парез» происходит от греческого πάρεσις — «расслабление». Шкала оценки мышечной силы была предложена в 1912 году британским неврологом Робертом Варбертоном и с тех пор остаётся основным клиническим инструментом количественной оценки двигательного дефицита.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюнов А. И. Клиническая неврология. — М.: Медицина.
• Воробьёв А. О. Нервные болезни. — М.: Медицина.
• Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. — М.: Медицина.
• Walton J. Brain's Diseases of the Nervous System. — Oxford University Press.
• Bradley W. G. Neurology in Clinical Practice. — Elsevier.