Перелом рёбер: симптомы, диагностика и лечение¶
Перелом рёбер — нарушение целостности костной ткани одного или нескольких рёбер в результате травмы. Наиболее частая локализация переломов — боковые и передние отделы рёбер в зоне наибольшего изгиба (IV—VII рёбра). Переломы рёбер составляют около 15 % всех повреждений костной системы и являются одним из самых распространённых травм грудной клетки.
¶Классификация
Переломы рёбер подразделяют по нескольким признакам:
- По количеству сломанных рёбер: одиночные (одно ребро), множественные (два и более), массивные (перелом трёх и более рёбер в двух и более местах — так называемое «раздробленное ребро» или «флотирующее ребро»).
- По целостности кожных покровов: закрытые (кожа не повреждена) и открытые (кость выходит наружу или раневой канал сообщается с плевральной полостью).
- По линии перелома: поперечные, косые, оскольчатые, смещённые и несмещённые.
- По расположению: односторонние и двусторонние (переломы рёбер с обеих сторон грудной клетки).
Наиболее опасными считаются двусторонние множественные переломы, формирующие «флотирующий сегмент» грудной клетки — участок, который при дыхании движется в противофазе остальной грудной клетке (парадоксальное дыхание).
¶Признаки и симптомы
Основные проявления перелома рёбер:
- Боль в месте повреждения, усиливающаяся при дыхании, кашле, чихании, движении и пальпации. Боль заставляет человека щадить грудную клетку — дыхание становится поверхностным.
- Ограничение подвижности повреждённой половины грудной клетки при вдохе.
- Кашель (обычно болезненный, сухой).
- Подкожная эмфизема — скопление воздуха под кожей, ощущаемое как крепитация (хруст) при надавливании; признак повреждения плевры и лёгкого.
- Гемоторакс (кровь в плевральной полости) и пневмоторакс (воздух в плевральной полости) — признаки повреждения лёгкого и сосудов; проявляются одышкой, тахикардией, бледностью, нарастающей слабостью.
При подозрении на перелом рёбер необходимо оценить, нет ли признаков повреждения внутренних органов — это определяет тактику лечения.
¶Первая помощь
При подозрении на перелом рёбер до обращения за медицинской помощью:
- Обеспечить покой и положить человека так, чтобы повреждённая сторона была разгружена (обычно сидя, слегка наклонившись вперёд, или на стороне повреждения).
- Не давать обезболивающих до осмотра врача — анальгетики могут смазать картину и скрыть признаки внутренних повреждений. Исключение — тяжёлая боль, тогда можно принять препарат из группы НПВС (ибупрофен, кеторолак), сообщив об этом врачу.
- Не накладывать давящую (окклюзионную) повязку при подозрении на пневмоторакс — это может ухудшить состояние.
- При открытом переломе — наложить стерильную повязку, не вправляя кость.
- Доставить в медицинское учреждение (травмпункт, при подозрении на тяжёлые повреждения — в стационар).
При подозрении на перелом рёбер у ребёнка или пожилого человека обращение к врачу обязательно даже при умеренной боли — у этих категорий высок риск осложнений.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При подозрении на повреждение внутренних органов проводят:
- Компьютерную томографию (КТ) — более точная оценка переломов, гемо- и пневмоторакса.
- УЗИ плевральной полости — быстрое выявление крови или воздуха.
- Пульсоксиметрию и анализ газов крови — оценка дыхательной функции.
У детей и молодых людей с эластичной грудной клеткой перелом рёбер может не визуализироваться на обычном рентгене — в таких случаях показана КТ.
¶Лечение
¶Консервативное лечение
Большинство неосложнённых переломов рёбер лечат консервативно. Методы:
- Обезболивание — основа лечения. При сильной боли проводят межрёберную блокаду (инъекция местного анестетика в область перелома), что позволяет восстановить глубокое дыхание и профилактировать пневмонию.
- Эластичное бинтование грудной клетки — применяется ограниченно, только в первые дни; длительное бинтование уменьшает вентиляцию лёгких и повышает риск пневмонии.
- Дыхательная гимнастика — обязательный компонент лечения; предотвращает застойные явления в лёгких.
- Ранняя активизация — постельный режим не рекомендуется дольше 1–2 дней.
Срок срастания перелома рёбер у взрослого — обычно 3–4 недели, у пожилых — до 6 недель и более.
¶Хирургическое лечение
Показано при:
- флотирующем сегменте грудной клетки;
- смещении отломков;
- гемо- и пневмотораксе, не поддающемся консервативному лечению;
- открытых переломах.
Основной метод — остеосинтез рёбер (фиксация отломков металлическими пластинами и винтами). В России остеосинтез рёбер выполняется в ведущих травматологических центрах, в том числе с применением специальных рёберных пластин отечественного и зарубежного производства.
¶Осложнения
- Пневмония — самое частое осложнение из-за поверхностного дыхания и нарушения отхождения мокроты.
- Гемо- и пневмоторакс.
- Ателектаз — спадение участка лёгкого.
- Респираторный дистресс-синдром при массивных повреждениях.
¶Особые категории
У пожилых людей переломы рёбер протекают тяжелее из-за остеопороза, сопутствующих заболеваний и сниженной дыхательной функции — летальность при множественных переломах достигает 10–20 %. У детей переломы рёбер встречаются редко (кости более эластичны) и обычно указывают на значительную травму.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Травмы грудной клетки» (Минздрав России)
- Клинические рекомендации РАТЧ «Переломы рёбер»
- Травматология и ортопедия / под ред. Н. В. Корнилова
- Справочник по неотложной хирургии / под ред. В. С. Савельева