Пернициозная анемия: причины и лечение¶

Пернициозная анемия — заболевание системы крови, характеризующееся нарушением кроветворения вследствие дефицита витамина B12 (кобаламина) из-за недостаточной выработки внутреннего фактора Касла в желудке. Относится к группе мегалобластных анемий, при которых в костном мозге образуются крупные незрелые эритроциты — мегалобласты. Термин происходит от латинского perniciosus — «губительный», что отражает тяжёлое течение болезни до открытия методов лечения.

¶История изучения

Первое клиническое описание болезни дал английский врач Томас Аддисон в 1849 году, а в 1872 году немецкий врач Антон Бирмер подробно описал её как «прогрессирующую злокачественную анемию». В 1926 году американские исследователи Джордж Майнот и Уильям Мёрфи установили, что употребление в пищу сырой печени улучшает состояние пациентов, за что в 1934 году вместе с Джорджем Уиплом получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине. В 1929 году Уильям Касл доказал существование «внешнего» и «внутреннего» факторов, необходимых для нормального кроветворения. В 1948 году витамин B12 был выделен в чистом виде, а в 1955 году Дороти Ходжкин определила его кристаллическую структуру.

¶Причины и механизм развития

В основе заболевания лежит нарушение всасывания витамина B12 в подвздошной кишке. Витамин B12 не может всасываться самостоятельно: он связывается с внутренним фактором — гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками слизистой оболочки желудка. При атрофии этих клеток выработка внутреннего фактора прекращается, что ведёт к дефициту кобаламина.

Основные причины:

• Атрофический гастрит с выработкой антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору (аутоиммунный механизм);
• Резекция желудка или подвздошной кишки;
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, целиакия);
• Инвазия ленточного червя Diphyllobothrium latum;
• Строгая вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина B12.

Витамин B12 участвует в синтезе ДНК и в метаболизме жирных кислот. Его дефицит замедляет деление клеток, что особенно сказывается на быстро обновляющихся тканях — костном мозге, эпителии желудочно-кишечного тракта и нервной системе.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно, в течение месяцев и лет. Выделяют три группы проявлений.

Анемический синдром: слабость, бледность с лёгкой желтушностью кожи, одышка, сердцебиение при физической нагрузке, головокружение.

Гастроэнтерологические проявления: снижение аппетита, глоссит — воспаление языка с его гладкостью и болезненностью («лакированный язык»), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул.

Неврологический синдром — фуникулярный миелоз: парестезии, онемение конечностей, нарушение походки, снижение вибрационной чувствительности, в тяжёлых случаях — нарушение функции тазовых органов и психические расстройства. Неврологические симптомы могут возникать и без выраженной анемии.

¶Диагностика

Ключевые лабораторные признаки:

В мазке крови обнаруживаются макроциты, тельца Жолли, кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы. В костном мозге — мегалобласты. Для подтверждения аутоиммунной природы проводят определение антител к внутреннему фактору и париетальным клеткам, а также тест Шиллинга (в ряде стран он снят с производства).

¶Лечение

Основу терапии составляет пожизненное введение витамина B12 (цианокобаламин или гидроксокобаламин) внутримышечно. Схема включает насыщающий курс — инъекции ежедневно или через день в течение 1–2 недель, затем поддерживающие введения один раз в месяц. При своевременном начале лечения анемия полностью устраняется, а неврологические нарушения могут регрессировать частично, особенно при длительном течении.

Дополнительно корректируют диету, при необходимости назначают препараты железа (после нормализации уровня B12), контролируют уровень калия в начале терапии из-за возможной гипокалиемии.

¶Прогноз и профилактика

При адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный, продолжительность жизни не отличается от популяционной. Без лечения заболевание прогрессирует и может привести к летальному исходу от сердечной недостаточности или тяжёлых неврологических осложнений.

Профилактика включает своевременное выявление и лечение атрофического гастрита, наблюдение пациентов после резекции желудка и кишечника, а также приём витамина B12 лицами, придерживающимися веганской диеты. Людям старшего возраста рекомендуется периодический контроль уровня кобаламина в крови.

Источники: руководства по гематологии под редакцией А. И. Воробьёва; клинические рекомендации по диагностике и лечению B12-дефицитной анемии; материалы Всемирной организации здравоохранения по анемиям; публикации Национального института сердца, лёгких и крови США.