Первичная оценка

Первичная оценка — это начальный этап оказания экстренной медицинской помощи, направленный на быстрое выявление жизнеугрожающих состояний у пострадавшего или пациента. Основная цель первичной оценки — определение необходимости немедленных реанимационных мероприятий и стабилизация витальных функций (дыхания, кровообращения, сознания) до перехода к более детальному обследованию. Процедура является стандартом в медицине катастроф, скорой помощи, травматологии и неотложной терапии, а также входит в протоколы обучения по программам базовой и расширенной сердечно-лёгочной реанимации (BLS, ACLS, PHTLS, ATLS).

История развития концепции

Концепция первичной оценки сформировалась в середине XX века в связи с ростом числа травм в военных конфликтах и дорожно-транспортных происшествиях. В 1970-х годах американский хирург Джеймс Стайнер (James Styner) разработал систему ATLS (Advanced Trauma Life Support — расширенная поддержка жизни при травме), которая впервые формализовала алгоритм первичного осмотра. В 1980-х годах подход был адаптирован для гражданской медицины, а в 1990-х — включён в международные рекомендации по сердечно-лёгочной реанимации (ILCOR). В России первичная оценка внедрена в стандарты скорой медицинской помощи (приказ Минздрава РФ № 388н от 20.06.2013) и преподаётся на курсах повышения квалификации врачей и фельдшеров.

Алгоритм первичной оценки

Первичная оценка проводится по схеме ABCDE, где каждая буква обозначает этап, последовательно оценивающий определённую систему организма. Пропуск или нарушение порядка этапов может привести к упущению критического состояния.

A — Airway (проходимость дыхательных путей)

На этом этапе проверяется, свободны ли дыхательные пути для прохождения воздуха. Оценивается наличие обструкции (закупорки) — инородных тел, отёка, спазма, западания языка. Признаки нарушения: шумное дыхание (стридор, хрипы), отсутствие дыхательных движений, цианоз (синюшность кожи). При нестабильной проходимости выполняется тройной приём Сафара (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти, открытие рта) или используются воздуховоды (ротовой, носовой). В тяжёлых случаях — интубация трахеи или коникотомия.

B — Breathing (дыхание)

Оценивается эффективность дыхания: частота, глубина, симметричность экскурсии грудной клетки, наличие патологических шумов (крепитация, ослабление дыхания). Измеряется сатурация кислорода (SpO₂) с помощью пульсоксиметра. При выявлении гипоксии (кислородного голодания) начинается подача кислорода через маску или мешок Амбу. При напряжённом пневмотораксе (скоплении воздуха в плевральной полости) выполняется декомпрессия иглой.

C — Circulation (кровообращение)

Проверяется пульс на центральных артериях (сонной, бедренной) — его наличие, частота, наполнение. Оценивается артериальное давление (АД), цвет кожных покровов (бледность, мраморность), температура конечностей, уровень сознания (как показатель перфузии мозга). Признаки шока: тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, спутанность сознания. При остановке кровообращения — немедленный непрямой массаж сердца и дефибрилляция (при фибрилляции желудочков). При наружном кровотечении — наложение давящей повязки или жгута.

D — Disability (неврологический статус)

Оценивается уровень сознания по шкале Глазго (GCS — Glasgow Coma Scale), которая включает оценку открывания глаз, речевой и двигательной реакции. Минимальный балл — 3 (глубокая кома), максимальный — 15 (ясное сознание). Дополнительно проверяется реакция зрачков на свет (симметричность, сужение/расширение) и наличие очаговой неврологической симптоматики (параличи, асимметрия). При подозрении на черепно-мозговую травму или инсульт — иммобилизация шейного отдела позвоночника.

E — Exposure (осмотр и окружающая среда)

Пациента полностью обнажают для выявления скрытых травм, кровотечений, ожогов, сыпи, следов инъекций. Одновременно проводится профилактика переохлаждения: укрывание тёплыми одеялами, использование инфракрасных ламп, согревание инфузионных растворов. Этот этап завершает первичную оценку и позволяет перейти к вторичной (детальной) диагностике.

Применение в различных сценариях

Травма

При травме первичная оценка проводится по протоколу ATLS, который включает также иммобилизацию позвоночника (при подозрении на повреждение) и контроль кровотечения. Особое внимание уделяется этапу C — массивная кровопотеря является основной причиной смерти в первые часы после травмы.

Остановка сердца

При внезапной сердечной смерти первичная оценка начинается с проверки сознания и дыхания (не более 10 секунд). При отсутствии сознания и нормального дыхания — немедленный вызов реанимационной бригады и начало компрессий грудной клетки. Этапы A и B в этом случае выполняются параллельно с СЛР.

Инсульт

При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения первичная оценка включает быструю неврологическую проверку (например, тест FAST — Face, Arms, Speech, Time). Этап D (Disability) становится приоритетным, так как определяет время начала тромболитической терапии (не позднее 4,5 часов от появления симптомов).

Педиатрия

У детей первичная оценка имеет особенности: частота пульса и дыхания выше, чем у взрослых, а шкала Глазго модифицирована для детей младшего возраста (Pediatric GCS). При оценке дыхательных путей учитывается анатомическая узость гортани, что повышает риск обструкции. Этап E (осмотр) особенно важен для выявления признаков жестокого обращения (кровоподтёки, ожоги, переломы).

Критика и ограничения

Первичная оценка по схеме ABCDE критикуется за линейность: в реальных условиях часто требуется одновременное выполнение нескольких этапов (например, при остановке сердца — массаж и дефибрилляция без предварительной оценки дыхания). В 2010-х годах в некоторых протоколах (например, в педиатрической реанимации PALS) предложен циклический подход, где после каждого этапа допускается возврат к предыдущему. Кроме того, алгоритм ориентирован на одного пациента, что затрудняет его применение при массовых поражениях (катастрофы, теракты), где используется сортировка (триаж) по системе START (Simple Triage and Rapid Treatment).

Интересные факты

• В 2015 году Международный комитет по связи в области реанимации (ILCOR) рекомендовал заменить последовательность ABC на CAB (циркуляция — дыхание — проходимость) при остановке сердца у взрослых, чтобы сократить время до начала компрессий. Однако для травмы и других состояний сохраняется ABCDE.
• В военной медицине США (Tactical Combat Casualty Care — TCCC) первичная оценка модифицирована: этап C (кровообращение) включает приоритетное наложение жгута на конечности при массивном кровотечении, даже до оценки дыхания.
• В России первичная оценка входит в обязательную программу обучения для врачей скорой помощи, анестезиологов-реаниматологов и травматологов, а также для спасателей МЧС.

Источники

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. — 2018.
2. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. Под ред. С.Ф. Багненко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021. — Resuscitation, 2021, vol. 161.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
5. Styner J. The ATLS Story. — Journal of Trauma, 2005, vol. 59, no. 3.