Пликатит

Пликатит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, характеризующееся образованием крупных, грубых, извитых складок, напоминающих по внешнему виду мозговые извилины. Патология относится к редким формам гастрита (гипертрофический гастрит) и впервые была описана французским врачом Пьером Менитрье в 1888 году, в связи с чем в клинической практике часто используется эпоним «болезнь Менитрье». Пликатит сопровождается гипертрофией слизистой оболочки, избыточной секрецией слизи, потерей белка и, в ряде случаев, снижением кислотопродуцирующей функции желудка.

Этиология и патогенез

Точные причины развития пликатита до конца не установлены. В основе патогенеза лежит гиперплазия (разрастание) покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка, что приводит к утолщению и деформации складок. Среди предполагаемых этиологических факторов выделяют:

• Хроническое воспаление — длительно текущий гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori), хотя прямая связь с болезнью Менитрье не доказана.
• Аутоиммунные механизмы — выявление антител к париетальным клеткам желудка у части пациентов указывает на возможную аутоиммунную природу заболевания.
• Инфекционные агенты — в ряде случаев отмечается связь с цитомегаловирусной инфекцией (особенно у детей) и вирусом Эпштейна — Барр.
• Гиперсекреция трансформирующего фактора роста альфа (TGF-α) — этот фактор стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток, что приводит к гипертрофии слизистой.
• Генетическая предрасположенность — описаны семейные случаи заболевания.

В результате гиперплазии эпителия слизистая оболочка желудка резко утолщается (до 2–3 см и более), складки становятся ригидными, извитыми, напоминающими извилины головного мозга. Железистый аппарат при этом атрофируется, количество париетальных и главных клеток уменьшается, что ведёт к снижению или полному отсутствию выработки соляной кислоты (ахлоргидрия). Одновременно резко возрастает продукция слизи бокаловидными клетками, что приводит к значительной потере белка через желудочно-кишечный тракт (протеинопатическая энтеропатия).

Эпидемиология

Пликатит является редким заболеванием. Точная распространённость неизвестна, по оценочным данным, она составляет менее 1 случая на 100 000 населения. Заболевание чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин примерно 3:1), преимущественно в возрасте 40–60 лет. У детей болезнь Менитрье встречается крайне редко, но может протекать в более лёгкой форме с возможностью спонтанного выздоровления.

Клиническая картина

Симптоматика пликатита неспецифична и может варьировать от бессимптомного течения до выраженных проявлений. Основные клинические синдромы:

• Болевой синдром — тупые, ноющие боли в эпигастральной области, часто усиливающиеся после еды.
• Диспепсические явления — чувство тяжести и переполнения в желудке, тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм.
• Гастроинтестинальное кровотечение — у 20–40% пациентов наблюдаются скрытые или явные кровотечения (мелена, рвота «кофейной гущей»), обусловленные эрозиями на поверхности гипертрофированных складок.
• Протеинопатическая энтеропатия — потеря белка через слизистую желудка приводит к гипоальбуминемии, периферическим отёкам (отёки нижних конечностей, асцит), асциту, плевральному выпоту.
• Астенический синдром — слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела.
• Гиповитаминоз — нарушение всасывания витаминов (особенно B12) вследствие атрофии слизистой и ахлоргидрии.

У детей заболевание часто протекает остро, с внезапным началом, тошнотой, рвотой, болями в животе и отёками. У взрослых течение обычно хроническое, рецидивирующее.

Диагностика

Диагноз пликатита устанавливается на основании комплексного обследования, включающего инструментальные и лабораторные методы.

Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — основной метод визуализации. При эндоскопии выявляются резко утолщённые, извитые складки слизистой оболочки желудка, которые не расправляются при инсуффляции воздуха. Складки могут быть покрыты слизью, эрозиями, полиповидными разрастаниями. Наиболее часто поражается тело желудка, реже — антральный отдел.
• Биопсия с гистологическим исследованием — обязательный этап для подтверждения диагноза и исключения злокачественного процесса (аденокарциномы, лимфомы). Характерные гистологические признаки: гиперплазия покровно-ямочного эпителия, атрофия желез, кистозное расширение желез, отёк стромы, воспалительная инфильтрация (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы). Важно дифференцировать пликатит от лимфомы желудка, болезни Крона, синдрома Золлингера — Эллисона.
• Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью — позволяет оценить размер и форму складок: они выглядят как грубые, извитые дефекты наполнения, не изменяющие своей конфигурации при перистальтике.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка — может выявить утолщение стенки желудка (более 5–6 мм) и наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — используются для детальной оценки толщины стенки желудка, состояния регионарных лимфатических узлов и исключения опухолевого процесса.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови — возможна анемия (вследствие кровопотери или дефицита витамина B12), лейкоцитоз, повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови — гипоальбуминемия (снижение уровня альбумина), гипопротеинемия, снижение уровня железа, ферритина, витамина B12.
• Анализ кала на скрытую кровь — положительный при наличии кровотечения.
• Определение уровня гастрина в сыворотке крови — часто повышен (вторичный гипергастринемия) вследствие ахлоргидрии.
• Исследование желудочной секреции — снижение или отсутствие базальной и стимулированной секреции соляной кислоты (ахлоргидрия).

Дифференциальная диагностика

Пликатит необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые также вызывают утолщение складок слизистой оболочки желудка:

• Лимфома желудка — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, часто требует иммуногистохимического исследования биоптата.
• Аденокарцинома желудка — особенно инфильтративные формы (linitis plastica), при которых стенка желудка утолщается, но складки не образуют характерных «извилин».
• Болезнь Крона — гранулематозное воспаление, может поражать желудок, но обычно сочетается с поражением кишечника.
• Синдром Золлингера — Эллисона — гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и множественными язвами, что не характерно для пликатита.
• Гипертрофический гастрит — более лёгкая форма утолщения складок без выраженной потери белка.

Лечение

Специфического лечения пликатита не существует, терапия направлена на купирование симптомов, коррекцию белковой недостаточности и профилактику осложнений. Лечение проводится в гастроэнтерологическом отделении.

Консервативная терапия

• Диета — высококалорийное, богатое белком питание (стол № 5 по Певзнеру с повышенным содержанием белка). При выраженных отёках — ограничение соли и жидкости.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, пантопразол, рабепразол. Снижают кислотность желудочного сока, уменьшают раздражение слизистой и риск кровотечений.
• Антациды и обволакивающие средства — альмагель, фосфалюгель, сукральфат — для защиты слизистой.
• Препараты, улучшающие регенерацию слизистой — ребамипид, мизопростол (применяются ограниченно).
• Коррекция белковой недостаточности — внутривенное введение растворов альбумина, аминокислот, плазмы. При гипоальбуминемии менее 20 г/л — переливание альбумина.
• Симптоматическая терапия — при болях — спазмолитики (дротаверин, мебеверин), при тошноте — прокинетики (метоклопрамид, домперидон), при анемии — препараты железа, витамин B12.
• Эрадикация H. pylori — при выявлении инфекции проводится трёх- или четырёхкомпонентная терапия (омепразол, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол). Эффективность в отношении регрессии гипертрофии складок не доказана.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, рецидивирующих кровотечениях, выраженной гипоальбуминемии, не поддающейся коррекции, подозрении на малигнизацию. Виды операций:

• Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза. Наиболее радикальный метод, устраняющий потерю белка и риск кровотечений.
• Резекция желудка — удаление поражённой части желудка (обычно тела). Применяется реже из-за риска рецидива в оставшейся части.
• Ваготомия — пересечение блуждающего нерва для снижения секреции. В настоящее время применяется ограниченно.

Прогноз и осложнения

Течение пликатита обычно хроническое, прогрессирующее. При адекватной консервативной терапии и соблюдении диеты возможно достижение длительной ремиссии. У детей прогноз более благоприятный — в ряде случаев наблюдается спонтанное выздоровление.

Осложнения

• Гастроинтестинальные кровотечения — могут быть массивными и угрожать жизни.
• Тяжёлая гипоальбуминемия — приводит к анасарке (тотальным отёкам), асциту, плевральному выпоту, гиповолемическому шоку.
• Малигнизация — риск развития аденокарциномы желудка на фоне пликатита повышен (по разным данным, от 5 до 15% случаев). Требует регулярного эндоскопического контроля с биопсией.
• Железодефицитная и B12-дефицитная анемия — вследствие хронической кровопотери и нарушения всасывания.
• Кахексия — истощение организма из-за потери белка и снижения аппетита.

Интересные факты

• Заболевание получило название «пликатит» от латинского plica — складка, что отражает его основной морфологический признак.
• Болезнь Менитрье иногда называют «гигантским гипертрофическим гастритом» из-за характерного вида слизистой оболочки.
• В некоторых случаях пликатит может имитировать рак желудка при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, что требует обязательной биопсии.
• Описаны случаи сочетания пликатита с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1 типа).

Источники

• Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Калинин А. В., Логинов А. Ф. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина, 2015.
• Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического гастрита, 2021.
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
• Menetrier P. Des polyadenomes gastriques et de leurs rapports avec le cancer de l'estomac. — Archives de Physiologie Normale et Pathologique, 1888.