Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый сахарный диабет, ювенильный диабет) — это хроническое аутоиммунное эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина вследствие деструкции β-клеток поджелудочной железы. Заболевание приводит к стойкой гипергликемии (повышению уровня глюкозы в крови) и нарушению всех видов обмена веществ — углеводного, жирового и белкового. Сахарный диабет 1 типа является одним из наиболее распространённых эндокринных заболеваний в детском и подростковом возрасте, однако может манифестировать и у взрослых (LADA-диабет).

Этиология и патогенез

Аутоиммунная деструкция β-клеток

В основе развития сахарного диабета 1 типа лежит аутоиммунный процесс, при котором иммунная система организма ошибочно атакует собственные β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы. Этот процесс опосредован Т-лимфоцитами, макрофагами и аутоантителами. Ключевыми аутоантителами, выявляемыми в сыворотке крови, являются:

• антитела к инсулину (IAA);
• антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD65);
• антитела к тирозинфосфатазе (IA-2, IA-2β);
• антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8).

Наличие двух и более типов аутоантител у генетически предрасположенных лиц практически со 100% вероятностью предсказывает развитие клинической стадии заболевания в течение 5–10 лет.

Генетическая предрасположенность

Сахарный диабет 1 типа относится к полигенным заболеваниям. Наибольший вклад в предрасположенность вносят гены главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенные на 6-й хромосоме. Высокий риск ассоциирован с гаплотипами HLA-DR3-DQ2 и HLA-DR4-DQ8. В то же время некоторые аллели (например, HLA-DR15-DQ6) обладают протективным действием. Дополнительные гены-модификаторы включают INS (ген инсулина), PTPN22, CTLA4 и IL2RA.

Триггерные факторы

Аутоиммунный процесс часто запускается под воздействием внешних факторов у генетически предрасположенных лиц. К потенциальным триггерам относят:

• энтеровирусные инфекции (особенно вирусы Коксаки B);
• раннее введение коровьего молока и глютенсодержащих продуктов в рацион младенцев;
• дефицит витамина D;
• перинатальные факторы (кесарево сечение, материнский возраст).

Классификация и стадии

Современная классификация (по данным Американской диабетической ассоциации, 2023) выделяет следующие стадии развития сахарного диабета 1 типа:

Кроме того, выделяют идиопатический сахарный диабет 1 типа (без признаков аутоиммунитета, чаще у лиц африканского и азиатского происхождения) и латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA), который прогрессирует медленнее и может на начальных этапах ошибочно диагностироваться как диабет 2 типа.

Клиническая картина

Классические симптомы

Манифестация заболевания обычно острая, развивается в течение нескольких дней или недель. Основные симптомы («триада диабета»):

• полиурия — учащённое и обильное мочеиспускание (до 3–5 литров в сутки);
• полидипсия — мучительная жажда;
• полифагия — повышенный аппетит, часто сочетающийся с потерей массы тела.

Другие частые проявления: сухость кожи и слизистых, слабость, быстрая утомляемость, снижение остроты зрения, склонность к инфекциям (фурункулёз, кандидоз).

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

При значительном дефиците инсулина развивается тяжёлое метаболическое осложнение — диабетический кетоацидоз. Он характеризуется гипергликемией (обычно >13,9 ммоль/л), кетонемией (накоплением кетоновых тел — ацетоацетата, β-гидроксибутирата), метаболическим ацидозом. Клинически проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, запахом ацетона изо рта, шумным дыханием Куссмауля, нарушением сознания вплоть до комы. ДКА является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной госпитализации.

Диагностика

Диагноз сахарного диабета 1 типа устанавливается на основании критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской диабетической ассоциации. Для подтверждения диагноза необходимо наличие одного из следующих показателей:

1. Гликемия натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл).
2. Гликемия через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (75 г глюкозы) ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
3. Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5% (48 ммоль/моль).
4. Случайная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) при наличии классических симптомов гипергликемии.

Для дифференциальной диагностики с диабетом 2 типа и другими формами проводят:

• определение уровня С-пептида (низкий или неопределяемый при диабете 1 типа);
• выявление аутоантител (GAD65, IA-2, ZnT8, IAA).

Лечение

Сахарный диабет 1 типа является неизлечимым заболеванием. Основу терапии составляет пожизненная заместительная инсулинотерапия, направленная на максимально возможную имитацию физиологической секреции инсулина.

Инсулинотерапия

Современные препараты инсулина классифицируются по длительности действия:

Наиболее физиологичным режимом является базис-болюсная терапия: инсулин длительного действия вводится 1–2 раза в сутки для обеспечения базального фона, а ультракороткий инсулин — перед каждым приёмом пищи для коррекции постпрандиальной гликемии. Альтернативой является использование инсулиновых помп — устройств для непрерывного подкожного введения инсулина.

Обучение и самоконтроль

Обязательным компонентом лечения является обучение пациентов правилам самоконтроля. Пациенты должны регулярно измерять уровень глюкозы в крови с помощью глюкометров или систем непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Целевые показатели гликемии (по рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, 2023):

• натощак: 4,4–7,0 ммоль/л;
• через 2 часа после еды: <9,0 ммоль/л;
• HbA1c: <7,0% (53 ммоль/моль).

Диетотерапия

Специальной «диабетической» диеты не существует, однако пациентам рекомендуется подсчёт углеводов (хлебных единиц) для коррекции дозы инсулина перед едой. Рацион должен быть сбалансированным, с ограничением простых сахаров и насыщенных жиров.

Физическая активность

Регулярные физические нагрузки улучшают чувствительность тканей к инсулину и способствуют лучшей компенсации диабета. Однако требуется коррекция доз инсулина и дополнительный приём углеводов для профилактики гипогликемии.

Осложнения

Острые осложнения

• Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л. Причины: передозировка инсулина, пропуск приёма пищи, неожиданная физическая нагрузка. Симптомы: дрожь, потливость, сердцебиение, голод, спутанность сознания, судороги, кома. Тяжёлая гипогликемия требует неотложной помощи (внутривенное введение глюкозы или внутримышечное введение глюкагона).
• Диабетический кетоацидоз (описан выше).
• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние — редко встречается при диабете 1 типа, чаще у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Хронические осложнения

Развиваются при длительной декомпенсации диабета и связаны с поражением сосудов (ангиопатии) и нервов (нейропатии):

• Микроангиопатии: диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза, угроза слепоты), диабетическая нефропатия (поражение почек, вплоть до терминальной почечной недостаточности).
• Макроангиопатии: ускоренное развитие атеросклероза, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических артерий.
• Диабетическая нейропатия: периферическая (онемение, боль, потеря чувствительности в конечностях), автономная (нарушение сердечного ритма, гастропарез, эректильная дисфункция).
• Диабетическая стопа — комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящих к язвам, инфекциям и гангрене нижних конечностей.

Профилактика

Первичная профилактика сахарного диабета 1 типа в настоящее время не разработана. Ведутся исследования по применению иммуномодуляторов (например, теплизумаба — моноклонального антитела к CD3) для замедления прогрессирования заболевания на доклинических стадиях. В 2022 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило теплизумаб для отсрочки развития клинического диабета 1 типа у лиц старше 8 лет с доклинической стадией 2.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания (скрининг аутоантител у родственников первой степени родства пациентов) и предотвращение кетоацидоза при манифестации.

Прогноз

До открытия инсулина в 1921 году (Фредерик Бантинг, Чарльз Бест) сахарный диабет 1 типа был фатальным заболеванием — средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляла менее 2 лет. С внедрением инсулинотерапии прогноз кардинально улучшился. При современном уровне медицинской помощи и адекватном самоконтроле продолжительность жизни пациентов приближается к популяционной. Основными причинами смерти остаются сердечно-сосудистые осложнения и терминальная стадия почечной недостаточности.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Классификация сахарного диабета (2022).
• Американская диабетическая ассоциация. Standards of Medical Care in Diabetes (2023).
• Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» (2023).
• Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (Минздрав РФ, 2021).
• Atkinson M.A., Eisenbarth G.S., Michels A.W. Type 1 diabetes. Lancet. 2014;383(9911):69-82.
• Herold K.C., Bundy B.N., Long S.A. et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613.