Пневмония: лечение и диагностика¶
Пневмония — это острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей, преимущественно альвеол и интерстициальной ткани лёгких, вызываемое бактериями, вирусами, грибками или простейшими. По данным Всемирной организации здравоохранения, пневмонии ежегодно уносят жизни около 2,5 млн человек, из которых большинство — дети до пяти лет. В России заболеваемость взрослых составляет около 1,5 случаев на 1000 жителей в год, а при пандемии COVID-19 показатели были существенно выше.
¶Этиология
Возбудителями пневмонии выступают более 30 видов микроорганизмов. Наиболее частый бактериальный возбудитель — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), ответственный примерно за 30–50 % внебольничных случаев. Другие бактериальные агенты: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
Вирусные пневмонии вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы SARS-CoV-2, вирусы герпеса. По разным данным, вирусные агенты участвуют в 20–40 % случаев внебольничной пневмонии. Грибковые пневмонии (аспергиллёз, пневмоцистоз, кандидоз) характерны преимущественно для лиц с иммунодефицитами.
¶Факторы риска
К основным факторам риска развития пневмонии относят:
- курение и хроническую обструктивную болезнь лёгких;
- сердечную недостаточность, сахарный диабет, хронические заболевания почек;
- иммунодефициты, в том числе ВИЧ-инфекцию;
- возраст старше 65 лет и младенческий возраст;
- аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути);
- длительный постельный режим, гиподинамию;
- приём иммуносупрессантов, кортикостероидов.
¶Клиническая картина
Типичные симптомы бактериальной пневмонии — внезапное начало, озноб, повышение температуры тела до 38–39 °C, кашель с отделением мокроты (ржавой, гнойной или слизистой), одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле. При аускультации выявляются крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука.
У пожилых пациентов пневмония может протекать стёрто: без высокой температуры, с преобладанием слабости, спутанности сознания, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. У детей раннего возраста возможны отказ от еды, вялость, тахипноэ, раздувание крыльев носа.
¶Диагностика
Основные методы диагностики:
- Рентгенография органов грудной клетки — «золотой стандарт», подтверждающий инфильтративные изменения в лёгочной ткани.
- Общий анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
- Биохимический анализ крови — оценка С-реактивного белка, прокальцитонина, функции почек и печени.
- Микробиологическое исследование мокроты и крови — для идентификации возбудителя.
- Пульсоксиметрия — оценка насыщения крови кислородом.
- Компьютерная томография — при осложнённом течении, абсцессе, неясной картине.
¶Лечение
¶Общие принципы
Лечение пневмонии проводится с учётом тяжести течения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и предполагаемого возбудителя. Госпитализация показана при тяжёлом течении, дыхательной недостаточности, сепсисе, абсцессе лёгкого, а также при отсутствии эффекта от амбулаторной терапии в течение 48–72 часов. Большинство внебольничных пневмоний лёгкого течения лечится амбулаторно.
¶Антибактериальная терапия
Антибиотики являются основой лечения бактериальной пневмонии. При лёгком течении внебольничной пневмонии у взрослых без сопутствующих заболеваний обычно назначают амоксициллин внутрь. При непереносимости бета-лактамов — макролиды (азитромицин, кларитромицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). При среднетяжёлом течении — амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II–III поколения в сочетании с макролидом.
При подозрении на внутрибольничную пневмонию или пневмонию, ассоциированную с медицинским вмешательством, используют пиперациллин/тазобактам, цефепим, карбапенемы с учётом локальной антибиотикорезистентности.
Длительность антибактериальной терапии — обычно 5–7 дней при условии достижения клинической стабилизации (нормализация температуры, снижение интоксикации). При пневмококковой пневмонии курс может составлять 7–10 дней, при атипичных возбудителях (Mycoplasma, Legionella) — 10–14 дней.
¶Симптоматическая терапия
- Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) при температуре выше 38,5 °C.
- Обильное питьё (до 2–2,5 л в сутки) для предотвращения обезвоживания.
- Муколитические и отхаркивающие средства при затруднённом отхождении мокроты.
- Бронходилататоры при бронхообструкции.
- Кислородотерапия при насыщении крови кислородом ниже 93 %.
¶Немедикаментозные методы
Ранняя активизация, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, позиционный дренаж способствуют отхождению мокроты и профилактике ателектазов. При тяжёлой дыхательной недостаточности показана неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких.
¶Осложнения
Пневмония может осложняться плевритом, эмпиемой плевры, лёгочным абсцессом, респираторным дистресс-синдромом, сепсисом, полиорганной недостаточностью. При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный: выздоровление наступает у 80–90 % пациентов.
¶Профилактика
К мерам профилактики относят вакцинацию: пневмококковая вакцина рекомендована детям, лицам старше 65 лет и взрослым с хроническими заболеваниями; ежегодная вакцинация от гриппа снижает риск вирусных пневмоний и их осложнений. Отказ от курения, лечение хронических заболеваний, соблюдение гигиены рук и респираторного этикета также снижают вероятность заболевания.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Внебольничная пневмония у взрослых».
- Российское респираторное общество. Национальные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии.
- Всемирная организация здравоохранения. Пневмония: информационный бюллетень.
- Тимофеева Н. М., Чучалин А. Г. «Пневмонии» — М.: ГЭОТАР-Медиа.