Политравма: определение, виды, диагностика и лечение¶
Политравма — это тяжёлая сочетанная травма, при которой одновременно или в короткий промежуток времени поражается два и более анатомических областей или систем организма, либо возникает множественное повреждение одной анатомической области. Политравма сопровождается массивной кровопотерей, тяжёлым шоком и полиорганной недостаточностью и относится к наиболее сложным состояниям в травматологии и реаниматологии.
¶Определение и классификация
В российской клинической практике политравма определяется как сочетанная травма, при которой поражения не менее двух анатомических областей (или множественные повреждения одной области) вызывают угрозу жизни пациента и требуют одновременного лечения у нескольких специалистов. Термин «политравма» ввёл в оборот немецкий хирург Генрих Ниссле в 1904 году.
Выделяют несколько типов сочетанной травмы:
- Сочетанная травма — повреждения двух и более анатомических областей, каждое из которых само по себе угрожает жизни.
- Множественная травма — несколько повреждений одной анатомической области (например, множественные переломы костей конечностей).
- Полиорганная травма — повреждения, сопровождающиеся нарушением функций нескольких внутренних органов.
По характеру воздействия различают политравму бытовую, производственную, дорожно-транспортную, боевую и криминальную. Наиболее частая причина политравмы в России — дорожно-транспортные происшествия, на которые приходится до 60 % случаев.
¶Патофизиология
Политравма вызывает системную воспалительную реакцию (SIRS) с выбросом цитокинов, активацией свёртывающей системы крови и развитием коагулопатии. Ключевые звенья патогенеза:
- Гиповолемический и травматический шок — следствие массивной кровопотери, часто превышающей 1000 мл.
- Коагулопатия, ассоциированная с травмой (TAC) — нарушение свёртывания, усугубляющее кровотечение.
- Ацидоз — метаболический, из-за гипоперфузии тканей.
- Гипотермия — «летальная триада» травматологии, совокупность этих трёх состояний, многократно повышающая летальность.
Помимо этого развивается вторичное повреждение головного мозга, острая почечная и дыхательная недостаточность.
¶Клиническая картина
Симптомы политравмы определяются сочетанием повреждений. Общие проявления: тяжёлое состояние, нарушение сознания, бледность, тахикардия, гипотензия, признаки дыхательной недостаточности. Часто наблюдается «скрытая» кровопотеря в грудной и брюшной полостях.
При осмотре оценивают проходимость дыхательных путей (Airway), наличие дыхания (Breathing), кровообращение (Circulation), неврологический статус (Disability) и температуру тела (Exposure) — протокол ABCDE, принятый в большинстве травматологических центров.
¶Диагностика
Диагностика при политравме носит приоритетный и ускоренный характер. Основные методы:
| Метод | Цель |
|---|---|
| Рентгенография грудной клетки и таза | Выявление переломов, пневмо- и гемоторакса |
| УЗИ (FAST-протокол) | Обнаружение свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях |
| КТ всего тела (whole-body CT) | Полная оценка повреждений у гемодинамически стабильных пациентов |
| Лабораторные анализы | Газ крови, электролиты, коагулограмма, гемоглобин |
При нестабильной гемодинамике предпочтение отдаётся инструментальным методам у постели больного (FAST, рентген), а не КТ.
¶Лечение
Принципы лечения политравмы заключаются в последовательном выполнении протокола ATLS (Advanced Trauma Life Support):
- Остановка наружного кровотечения — жгут, давящая повязка.
- Восполнение объёма крови — инфузионная терапия кристаллоидами, трансфузия эритроцитарной массы, плазмы, тромбоцитарной массы в соотношении 1:1:1 при массивной кровопотере.
- Дренирование плевральной полости при гемо- и пневмотораксе.
- Хирургический гемостаз — лапаротомия, торакотомия, остеосинтез.
- Интенсивная терапия — коррекция ацидоза, гипотермии, коагулопатии.
В России ведущую роль в лечении политравмы играют специализированные центры: Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А. В. Вишневского, НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, а также региональные центры политравмы, созданные в рамках национального проекта «Здравоохранение».
¶Прогноз и летальность
Летальность при политравме в России, по данным различных клиник, составляет от 15 до 40 % и зависит от тяжести повреждений, времени до госпитализации и качества первой помощи. Ключевым прогностическим фактором является «золотой час» — время от момента травмы до начала квалифицированного лечения.
¶Интересные факты
- Термин «политравма» впервые был предложен для обозначения случаев множественных повреждений, полученных в результате одного воздействия.
- В клинической практике различают «вторичные политравмы», когда повторная травма накладывается на ещё не долеченную первую.
- В России с 2010-х годов действует система эвакуационной сортировки пострадавших при массовых происшествиях, основанная на принципах SALT-сортировки.
Источники:
- Новиков А. А., Литвиненко С. В. «Политравма: руководство для врачей»
- Руководство ATLS (Advanced Trauma Life Support), 10-е издание
- Практические рекомендации Минздрава России по оказанию помощи при сочетанной травме
- Журнал «Вестник хирургии имени И. И. Грекова»