Повышенный общий билирубин в крови¶

Повышенный общий билирубин в крови — состояние, при котором концентрация общего билирубина в сыворотке крови превышает верхнюю границу референсных значений (обычно 21 мкмоль/л для взрослых). Билирубин — это жёлтый пигмент, продукт распада гемоглобина и других гемсодержащих белков, который образуется в селезёнке, печени и костном мозге и выводится из организма с желчью и мочой.

¶Строение и виды билирубина

Билирубин в крови представлен двумя фракциями:

• Непрямой (несвязанный) — липофильный токсичный пигмент, образуется при распаде гемоглобина в селезёнке. Плохо растворяется в воде, в крови связывается с альбумином.
• Прямой (связанный) — нетоксичная водорастворимая форма, образуется в печени после конъjugации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Общий билирубин — сумма обеих фракций. Норма общего билирубина у взрослых женщин и мужчин — 3,4–21 мкмоль/л; при беременности верхняя граница может повышаться до 23–25 мкмоль/л.

¶Основные причины повышения

¶Гемолитические (надпечёночные) причины

Повышение за счёт непрямого билирубина возникает при ускоренном распаде эритроцитов:

• наследственные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского — Шоффара, серповидноклеточная анемия, талассемия);
• приобретённые анемии (аутоиммунная гемолитическая анемия, малярия);
• массивные гематомы, инфаркты органов;
• переливание несовместимой крови;
• дефицит витамина В12, фолиевой кислоты.

¶Печёночные причины

Нарушение захвата, транспорта и конъjugации билирубина в гепатоцитах:

• вирусные гепатиты A, B, C, E;
• алкогольное и лекарственное поражение печени;
• цирроз печени;
• синдром Жильбера — наследственное снижение активности фермента УДФГТ, встречается у 2–5 % населения;
• синдромы Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона;
• беременность (холестаз беременных).

¶Подпечёночные (холестатические) причины

Нарушение оттока желчи:

• желчнокненная болезнь, опухоли желчных протоков и поджелудочной железы;
• стриктуры желчевыводящих путей;
• паразитарные инвазии (описторхоз, аскаридоз).

¶Билирубин при беременности

Повышение общего билирубина у беременных женщин чаще всего связано с холестазом беременных — нарушением желчеотделения, развивающимся во втором-триместре. Состояние проявляется кожным зудом, потемнением мочи, желтушностью склер. Риск повышается при многоплодной беременности, приёме оральных контрацептивов до беременности, наличии в семейном анамнезе холестаза. Лёгкое повышение билирубина (до 25–30 мкмоль/л) может наблюдаться и при физиологической желтухе беременных, не требующей лечения.

¶Симптомы гипербилирубинемии

При уровне билирубина выше 34–43 мкмоль/л появляется желтушность склер, затем кожи. Характер окраски зависит от преобладающей фракции: при надпечёночной желтухе кожа приобретает лимонно-жёлтый оттенок, при печёночной — оранжевый, при подпечёночной — зеленоватый. Другие проявления:

• тёмная «цвета пива» моча (при повышении прямого билирубина);
• обесцвеченный, светлый стул;
• кожный зуд (при холестазе);
• слабость, тошнота, боль в правом подреберье.

¶Диагностика

Основной метод — биохимический анализ крови с определением общего, прямого и непрямого билирубина. Дифференциальная диагностика включает:

Дополнительно назначают общий анализ крови (ретикулоциты, гемоглобин), УЗИ органов брюшной полости, при необходимости — МРТ-холангиографию, пункционную биопсию печени, генетическое тестирование.

¶Лечение

Тактика определяется причиной повышения. При гемолизе — терапия основного заболевания, при необходимости спленэктомия. При вирусных гепатитах — противовирусная терапия, гепатопротекторы. При механической обструкции — хирургическое или эндоскопическое восстановление оттока желчи. Синдром Жильбера обычно лечения не требует, рекомендуется исключение провоцирующих факторов (голодание, стресс, приём некоторых лекарств).

¶Клиническое значение

Умеренная гипербилирубинемия (21–50 мкмоль/л) часто выявляется случайно и требует дообследования. Высокие уровни (>85–100 мкмоль/л) указывают на тяжёлую патологию и требуют срочной медицинской помощи. У женщин детородного возраста при исключении печёночной и гемолитической патологии повышенный билирубин может быть вариантом нормы — так называемый синдром Жильбера или транзиторная гипербилирубинемия.

¶Интересные факты

Синдром Жильбера впервые описал французский врач Огюст Жильбер в 1901 году. По данным различных исследований, носителями мутации в гене UGT1A1 являются до 10 % европейского населения. Лёгкая гипербилирубинемия при синдроме Жильбера, по некоторым данным, обладает антиоксидантными свойствами и может снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Желтухи»
• Национальное руководство по гастроэнтерологии
• Справочник по лабораторной диагностике (Л.Д. Азизова, Е.А. Карева)
• Harrison's Principles of Internal Medicine