Холестаз: причины, симптомы и лечение¶

Холестаз — это патологическое состояние, при котором нарушается образование, выделение или отток жёлчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Жёлчь, вырабатываемая гепатоцитами, застаивается в печёночных протоках или жёлчном пузыре, что приводит к повышению уровня жёлчных пигментов и кислот в крови и к постепенному повреждению печени. Холестаз не является самостоятельным заболеванием — это синдром, развивающийся на фоне множества болезней печени, жёлчевыводящих путей и других органов.

¶Классификация

В клинической практике холестаз разделяют по локализации препятствия и по причинам возникновения.

¶По уровню нарушения оттока

• Внутрипечёночный — нарушение происходит на уровне гепатоцитов или мелких внутрипечёночных протоков.
• Внепечёночный — препятствие расположено в крупных протоках: общем печёночном, общем жёлчном или в области большого дуоденального сосочка.

¶По механизму развития

• Обтурационный — вызван механическим перекрытием просвета протока (камнем, опухолью, рубцом).
• Необтурационный (функциональный) — связан с нарушением секреции жёлчи клетками печени без механического препятствия.

¶По течению

• Острый — развивается быстро, часто на фоне желчнокаменной болезни.
• Хронический — формируется постепенно, характерен для аутоиммунных и наследственных заболеваний.

¶Причины

Причины холестаза многообразны и зависят от его типа.

Внутрипечёночные причины:

• вирусные гепатиты (A, B, C, E);
• алкогольное и лекарственное поражение печени (в том числе при приёме некоторых антибиотиков, гормональных препаратов, анаболических стероидов);
• аутоиммунные заболевания — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит;
• наследственные синдромы (например, синдром Жильбера в части случаев, болезнь Вильсона — Коновалова);
• холестаз беременных;
• сепсис и тяжёлые инфекции.

Внепечёночные причины:

• желчнокаменная болезнь с закупоркой протока;
• опухоли головки поджелудочной железы, жёлчного пузыря, протоков;
• стриктуры (сужения) протоков после операций или воспалений;
• паразитарные инвазии (описторхоз, аскаридоз);
• сдавление протоков увеличенными лимфоузлами.

¶Симптомы

Клиническая картина складывается из нескольких групп признаков.

• Желтуха — пожелтение кожи и склер, обусловленное накоплением билирубина.
• Кожный зуд — один из самых характерных симптомов, вызван жёлчными кислотами в коже; может быть изнуряющим.
• Потемнение мочи и обесцвечивание кала (ахолия).
• Боль в правом подреберье при обтурационных формах.
• Диспепсия — тошнота, горечь во рту, непереносимость жирной пищи.
• Общие проявления — слабость, повышение температуры при инфекционном процессе.

При длительном течении присоединяются признаки дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), что проявляется нарушением сумеречного зрения, повышенной кровоточивостью, остеопорозом.

¶Диагностика

Диагностика холестаза строится на сочетании лабораторных и инструментальных методов.

Лабораторные показатели:

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости — первый и основной метод, выявляет расширение протоков, камни, опухоли.
• МРТ-холангиопанкреатография — неинвазивная визуализация протоков.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — позволяет не только диагностировать, но и удалить камень.
• Биопсия печени — при подозрении на внутрипечёночные причины.

¶Лечение

Терапия холестаза направлена на устранение причины и облегчение симптомов.

• Этиотропное лечение — удаление камня, хирургическое или эндоскопическое восстановление проходимости протоков, отмена гепатотоксичных препаратов, противовирусная терапия.
• Симптоматическое лечение — препараты урсодезоксихолевой кислоты, антигистаминные средства при зуде, холестирамин.
• Заместительная терапия — восполнение дефицита жирорастворимых витаминов.
• Диета — ограничение жиров, дробное питание.

При неэффективности консервативных мер и тяжёлом течении может потребоваться трансплантация печени.

¶Осложнения и прогноз

Длительный холестаз ведёт к билиарному фиброзу и циррозу печени, печёночной недостаточности, повышенному риску инфекций жёлчных путей (холангит). Прогноз зависит от причины: при своевременном устранении обтурации он благоприятный, при аутоиммунных и наследственных формах требуется пожизненное наблюдение.

¶Холестаз у беременных

Отдельно выделяют внутрипечёночный холестаз беременных — состояние, развивающееся в третьем триместре и проявляющееся кожным зудом и повышением жёлчных кислот. После родов симптомы обычно исчезают, однако состояние требует контроля, так как повышает риск осложнений для плода.

¶Значение и распространённость

Холестаз встречается при широком спектре заболеваний и является частым синдромом в гастроэнтерологии и гепатологии. Его своевременное выявление важно, поскольку застой жёлчи быстро приводит к необратимым изменениям печени. В России, как и во всём мире, значительная доля случаев связана с желчнокаменной болезнью, распространённость которой растёт с возрастом.

Источники: руководства по гастроэнтерологии и гепатологии, клинические рекомендации по заболеваниям печени и жёлчевыводящих путей, материалы медицинских справочников.