Предсуществующие заболевания

Предсуществующие заболевания (также преморбидный фон, коморбидная патология, сопутствующие заболевания) — это хронические или острые патологические состояния, которые имелись у пациента до наступления основного заболевания, травмы, беременности или до начала эпидемиологического наблюдения. Данные состояния могут влиять на течение, прогноз и исход основного заболевания, а также на эффективность и безопасность проводимого лечения. В эпидемиологии и клинической медицине учёт предсуществующих заболеваний является обязательным для стратификации рисков, оценки тяжести состояния и корректировки терапевтических протоколов.

История

Понятие предсуществующих заболеваний сформировалось в медицине в XIX веке, когда врачи начали систематически фиксировать связь между хроническими болезнями и осложнениями острых состояний. В 1890-х годах немецкий патолог Рудольф Вирхов описал влияние хронических воспалительных процессов на развитие тромбозов. В XX веке, с развитием доказательной медицины, предсуществующие заболевания стали учитываться при планировании клинических исследований: для исключения систематических ошибок (confounding) пациентов с тяжёлой хронической патологией часто исключали из выборок.

Во время пандемии гриппа 1918 года (испанка) врачи впервые массово отметили, что летальность среди пациентов с туберкулёзом и сердечно-сосудистыми заболеваниями была значительно выше. В 1950-х годах, с началом эры антибиотиков, стало очевидно, что предсуществующие заболевания почек и печени изменяют фармакокинетику лекарств. В 2020-х годах, в ходе пандемии COVID-19, понятие предсуществующих заболеваний (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) вошло в широкий общественный дискурс как один из главных факторов риска тяжёлого течения инфекции.

Классификация

Предсуществующие заболевания классифицируют по нескольким признакам.

По связи с основным заболеванием

• Коморбидные — патологии, которые сосуществуют с основным заболеванием, но не обязательно связаны с ним этиологически (например, артериальная гипертензия у пациента с пневмонией).
• Мультиморбидные — наличие двух и более хронических заболеваний у одного пациента, каждое из которых может быть основным в разных клинических ситуациях.
• Синтропические — заболевания, которые часто встречаются вместе из-за общих механизмов (например, сахарный диабет 2 типа и неалкогольная жировая болезнь печени).
• Дистропические — заболевания, которые редко сочетаются из-за антагонистических механизмов (например, некоторые формы рака и системная красная волчанка).

По степени влияния на прогноз

• Критические — состояния, при которых основное заболевание почти всегда приводит к летальному исходу или тяжёлым осложнениям (терминальная почечная недостаточность, декомпенсированная сердечная недостаточность).
• Значимые — состояния, которые существенно повышают риск осложнений, но не являются фатальными сами по себе (хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет).
• Умеренные — состояния, которые могут влиять на течение, но редко приводят к критическим исходам (гипертоническая болезнь 1 стадии, ожирение 1 степени).
• Незначимые — состояния, не оказывающие клинически значимого влияния (варикозное расширение вен без осложнений, близорукость).

По системам органов

• Сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность)
• Эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз)
• Респираторные (бронхиальная астма, ХОБЛ)
• Нефрологические (хроническая болезнь почек)
• Гепатологические (цирроз печени, гепатиты)
• Неврологические (эпилепсия, деменция)
• Онкологические (злокачественные новообразования в анамнезе)

Значение в клинической практике

Стратификация риска

Предсуществующие заболевания являются основой для расчёта шкал риска. Например, в кардиологии шкала CHA₂DS₂-VASc для оценки риска инсульта при фибрилляции предсердий включает возраст, артериальную гипертензию, сахарный диабет, сердечную недостаточность. В хирургии шкала ASA (American Society of Anesthesiologists) классифицирует пациентов по тяжести сопутствующей патологии: от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий пациент с низкой вероятностью выживания без операции).

Коррекция лечения

Наличие предсуществующих заболеваний требует изменения дозировок лекарств или выбора альтернативных схем. Например, при хронической болезни почек дозы многих антибиотиков и антикоагулянтов снижают. При сахарном диабете коррекция глюкокортикостероидов требует более частого мониторинга гликемии. При печёночной недостаточности противопоказаны некоторые статины и парацетамол в высоких дозах.

Прогнозирование исходов

Предсуществующие заболевания значимо влияют на прогноз. Например, при инфаркте миокарда летальность среди пациентов с сахарным диабетом в 2–3 раза выше, чем без него. При COVID-19 наличие ожирения (индекс массы тела >30 кг/м²) увеличивает риск госпитализации в отделение реанимации на 40–60%. При хирургических вмешательствах наличие ХОБЛ повышает риск послеоперационной пневмонии в 3–5 раз.

Учёт в эпидемиологии

В эпидемиологических исследованиях предсуществующие заболевания учитываются как потенциальные искажающие факторы (confounders). Для этого применяют методы стандартизации, регрессионного анализа и сопоставления по склонности (propensity score matching). В государственной статистике (например, в России — форма № 12 «Сведения о числе заболеваний») предсуществующие заболевания кодируются по Международной классификации болезней (МКБ-10, с 2022 года — МКБ-11). При анализе смертности различают основную причину смерти и сопутствующие заболевания, которые могли способствовать летальному исходу.

Предсуществующие заболевания в перинатальной медицине

У беременных женщин предсуществующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, системная красная волчанка, эпилепсия) требуют особого ведения. Они повышают риск преэклампсии, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода. В России приказом Минздрава № 572н (2012) утверждён перечень экстрагенитальных заболеваний, при которых показано прерывание беременности по медицинским показаниям. В 2020-х годах этот перечень пересматривается с учётом современных методов лечения, позволяющих сохранить беременность при многих ранее фатальных состояниях.

Правовые аспекты

В страховании и трудовом праве предсуществующие заболевания являются основанием для отказа в страховой выплате (если они не были раскрыты при заключении договора) или для установления группы инвалидности. В медицине труда предсуществующие заболевания учитываются при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров: при выявлении противопоказаний к работе во вредных условиях труда работник может быть отстранён или переведён на другую должность.

Критика и ограничения

Понятие «предсуществующие заболевания» подвергается критике за субъективность: часто сложно определить, было ли заболевание действительно предсуществующим или развилось в ходе основного заболевания (например, пневмония при COVID-19 может быть как осложнением, так и проявлением вирусной инфекции). Кроме того, в клинических исследованиях исключение пациентов с предсуществующими заболеваниями (критерии исключения) снижает внешнюю валидность результатов — они не применимы к реальной популяции, где мультиморбидность является нормой, особенно у пожилых людей. В ответ на это в 2010-х годах развивается направление «мультиморбидной медицины», которое изучает взаимодействие нескольких хронических заболеваний у одного пациента.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). — Женева: ВОЗ, 2022.
• Клинические рекомендации «Стратификация риска при сердечно-сосудистых заболеваниях». — Минздрав РФ, 2020.
• Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L., MacKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // Journal of Chronic Diseases. — 1987. — Vol. 40, № 5. — P. 373–383.
• Feinstein A. R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal of Chronic Diseases. — 1970. — Vol. 23, № 7. — P. 455–468.
• Приказ Минздрава РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“».