Прободение желудка и кишечника¶
Прободение (перфорация) — это патологическое состояние, при котором в стенке полого органа пищеварительной системы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое органа попадает в брюшную полость. Осложнение относится к числу наиболее тяжёлых хирургических неотложных состояний и требует экстренного оперативного вмешательства. Без лечения прободение приводит к развитию перитонита — воспаления брюшины — и сепсиса, летальность при отсутствии помощи достигает 80—100 %.
¶Причины
Наиболее частая причина прободения — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным клинических исследований, на прободную язву приходится примерно 10—20 % всех осложнений язвенной болезни. Стенка органа разрушается постепенно: язва углубляется через слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечный слой, пока не достигает серозной оболочки. Финальному прободению нередко предшествует период обострения, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, алкоголя, стресс или погрешности в диете.
К другим причинам относятся:
- Травмы живота — тупые и проникающие ранения, медицинские манипуляции (эндоскопия, зондирование).
- Онкологические заболевания — распад опухоли желудка или кишечника.
- Дивертикулы кишечника — особенно дивертикулы сигмовидной кишки у пожилых пациентов.
- Ишемия стенки кишки — тромбоз мезентериальных сосудов, ишемический колит.
- Инфекционные и паразитарные заболевания — например, брюшной тиф, амёбиаз, кишечный альвеококкоз.
- Инородные тела — проглоченные острые предметы, рыбьи кости.
- Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит — при глубоком поражении стенки.
¶Классификация
Прободения разделяют по нескольким признакам.
По происхождению: язвенные (спонтанные), травматические (открытые и закрытые), медицинские (ятрогенные).
По локализации: прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, слепой, сигмовидной кишки. Наиболее часто поражается передняя стенка двенадцатиперстной кишки и малая кривизна желудка.
По характеру течения:
- Свободное прободение — содержимое органа беспрепятственно изливается в брюшную полость.
- Прикрытое (покрытое) прободение — отверстие затягивается сальником, петлями кишечника или фибрином, что ограничивает распространение воспаления.
- Прободение в забрюшинную клетчатку — характерно для задней стенки двенадцатиперстной кишки.
По фазе течения выделяют:
- Химический перитонит (первые 6 часов) — раздражение брюшины желудочным соком и кишечным содержимым.
- Бактериальный перитонит (6 часов — 2 суток) — присоединение микробной флоры.
- Разлитой гнойный перитонит (с 3-х суток) — формирование обширного воспаления, интоксикация, полиорганная недостаточность.
¶Клиническая картина
Классическим проявлением является внезапная резкая боль в верхней части живота, часто описываемая пациентами как «удар ножом». Боль иррадиирует в правое плечо (симптом Щёткина-Блюмберга при пальпации), усиливается при движении, поэтому пациенты принимают вынужденное положение — лёжа на боку с подтянутыми к ногами. Живот становится напряжённым, доскообразным, учащается пульс, падает артериальное давление, появляется холодный пот, тошнота, рвота.
При прободении задней стенки двенадцатиперстной кишки боль может носить стёртый характер, а перитонит развивается медленнее из-за забрюшинной локализации процесса. У пожилых и ослабленных пациентов клиника может быть стёртой, что приводит к поздней госпитализации.
¶Диагностика
Основные методы:
- Обзорная рентгенография брюшной полости — выявление свободного газа под куполом диафрагмы (около 75—85 % случаев). Пациенту при этом рекомендуют принять полусидячее положение.
- Компьютерная томография — более чувствительный метод, позволяет обнаружить даже небольшие количества свободного газа и локализовать дефект.
- Ультразвуковое исследование — обнаружение свободной жидкости в брюшной полости.
- Диагностическая лапароскопия — «золотой стандарт» при неясной клинической картине, позволяет визуально подтвердить диагноз.
- Общеклинические анализы — лейкоцитоз, повышение СОЭ, признаки воспаления.
¶Лечение
Основной метод лечения — экстренная операция. Объём вмешательства зависит от локализации дефекта, состояния пациента и распространённости перитонита:
- Ушивание прободного отверстия — при свежих язвах, молодых пациентах, коротком анамнезе.
- Резекция желудка — при больших дефектах, подозрении на озлокачествление, длительно существующей язве.
- Ваготомия с дренирующей операцией — при язве двенадцатиперстной кишки.
- Санация и дренирование брюшной полости — промывание растворами, установка дренажей.
Параллельно проводится инфузионная терапия, антибактериальная терапия, коррекция электролитных нарушений, обезболивание, зондирование желудка.
¶Прогноз
Прогноз зависит от сроков госпитализации и объёма операции. При операции в первые 6 часов от начала заболевания летальность составляет 2—5 %, при обращении через сутки и более — возрастает до 20—30 % и выше. Основные причины смерти — разлитой гнойный перитонит, несостоятельность швов, послеоперационные осложнения.
После операции пациенты находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога, им назначается противоязвенная терапия, диета, эрадикация Helicobacter pylori при её наличии.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
- Национальные клинические рекомендации «Острый перитонит»
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Белов И. Б., Кутушов Р. А. «Неотложная хирургия органов брюшной полости»
- Шалимов А. А., Шалимов С. А. «Хирургия органов пищеварения»