Птеригия

Птеригия — это патологическое разрастание конъюнктивы глазного яблока, имеющее треугольную форму и распространяющееся на роговицу (прозрачную переднюю часть глаза). Заболевание относится к классу дегенеративно-дистрофических изменений конъюнктивы и роговицы. Птеригия характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением и может приводить к снижению остроты зрения, астигматизму и косметическому дефекту. В просторечии заболевание также называют «крыловидной плевой» из-за характерной формы разрастания, напоминающей крыло насекомого.

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения птеригии до конца не установлены. Основным предрасполагающим фактором считается длительное и интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения (солнечного света) на незащищённые глаза. Это объясняет высокую распространённость заболевания в регионах с жарким и солнечным климатом (близких к экватору), а также среди людей, чья профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием на открытом воздухе (моряки, рыбаки, строители, сельскохозяйственные рабочие).

Помимо ультрафиолета, в качестве триггерных факторов рассматриваются:

• хроническое раздражение конъюнктивы пылью, ветром, песком, дымом;
• воздействие химических веществ и загрязнителей воздуха;
• генетическая предрасположенность (некоторые исследования указывают на связь с определёнными генами, регулирующими рост клеток);
• хронические воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, блефариты);
• синдром сухого глаза.

Патогенез птеригии сложен и включает несколько взаимосвязанных процессов. Под действием повреждающих факторов (прежде всего УФ-излучения) в клетках конъюнктивы и роговицы возникают мутации, активируются процессы воспаления и окислительного стресса. Это приводит к:

• Пролиферации (разрастанию) фибробластов — клеток, синтезирующих соединительную ткань. Они мигрируют из конъюнктивы на роговицу, разрушая её нормальную структуру.
• Дегенерации коллагена — основного белка соединительной ткани. Волокна коллагена в роговице теряют упорядоченную структуру, что вызывает её помутнение.
• Ангиогенезу (образованию новых кровеносных сосудов). В норме роговица не содержит сосудов. При птеригии из конъюнктивы в неё врастают капилляры, что усиливает воспаление и способствует дальнейшему росту ткани.
• Нарушению функции стволовых клеток лимба (границы между роговицей и конъюнктивой). Эти клетки отвечают за обновление эпителия роговицы. Их повреждение приводит к замещению нормального эпителия патологической тканью.

Классификация

Птеригии классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Первичная (истинная) птеригия — возникает на фоне неизменённой конъюнктивы. Чаще всего располагается с носовой (внутренней) стороны глаза, реже — с височной (наружной). Встречаются случаи двустороннего поражения.
• Вторичная (ложная) птеригия — развивается после травм, ожогов, операций или воспалительных заболеваний. В отличие от первичной, может располагаться в любом месте лимба и часто имеет неправильную форму, а также не спаяна с подлежащими тканями.

По стадиям (степени прогрессирования)

Единой общепринятой классификации по стадиям нет. В клинической практике часто используют градацию по степени распространения на роговицу:

• Стадия I — разрастание не доходит до зрачкового края радужки (менее 2 мм от лимба).
• Стадия II — разрастание достигает зрачкового края (2–4 мм от лимба).
• Стадия III — разрастание перекрывает зрачок (более 4 мм от лимба), что приводит к значительному снижению зрения.

Также выделяют атрофическую (плоскую, тонкую) и мясистую (толстую, с выраженными сосудами) формы. Мясистая птеригия склонна к более быстрому росту и рецидивированию.

Клиническая картина

На начальных этапах птеригия может протекать бессимптомно. Пациент замечает лишь косметический дефект — небольшое утолщение конъюнктивы у внутреннего угла глаза. По мере роста разрастания появляются жалобы:

• Ощущение инородного тела, «песка» в глазу — связано с неровностью поверхности роговицы и раздражением нервных окончаний.
• Покраснение глаза — из-за расширения сосудов в области разрастания.
• Слезотечение — рефлекторная реакция на раздражение.
• Зуд и жжение.
• Снижение остроты зрения — возникает, когда птеригия перекрывает оптическую зону роговицы (зрачок). Даже небольшое разрастание может вызывать астигматизм (неправильную кривизну роговицы), что также снижает чёткость зрения.
• Ограничение подвижности глазного яблока — в редких случаях при очень больших и спаянных с окружающими тканями разрастаниях.

Внешне птеригия выглядит как треугольная складка конъюнктивы, вершина которой направлена к центру роговицы. Основание треугольника обращено к углу глаза. Цвет разрастания может варьировать от бледно-розового до ярко-красного (в зависимости от степени васкуляризации). В запущенных случаях птеригия может распространяться на всю роговицу, вызывая её грубое помутнение.

Диагностика

Диагноз птеригии устанавливается на основании характерной клинической картины. Основные методы диагностики:

• Визуальный осмотр — с использованием щелевой лампы (биомикроскопия). Врач оценивает форму, размер, толщину, цвет разрастания, а также его отношение к роговице и лимбу.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва (особенно при значительном снижении зрения).
• Кератотопография — компьютерное исследование кривизны роговицы. Позволяет выявить и количественно оценить астигматизм, вызванный птеригией.
• Определение остроты зрения (визометрия) — для оценки функциональных нарушений.
• Фотографирование переднего отрезка глаза — для документирования динамики роста и оценки результатов лечения.

Дифференциальный диагноз проводят с псевдоптеригией (ложной птеригией), пингвекулой (желтоватым утолщением конъюнктивы, не распространяющимся на роговицу), опухолями конъюнктивы (например, меланомой, плоскоклеточным раком) и рубцовыми изменениями после травм.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативная терапия применяется на ранних стадиях, при отсутствии быстрого прогрессирования и значительного снижения зрения. Она направлена на уменьшение симптомов раздражения и замедление роста:

• Увлажняющие капли (искусственная слеза) — для устранения сухости и дискомфорта.
• Противовоспалительные капли — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или кортикостероиды (короткими курсами, под контролем врача) для снятия воспаления и отёка.
• Солнцезащитные очки — обязательная мера для защиты глаз от УФ-излучения и замедления прогрессирования заболевания.
• Антигистаминные капли — при наличии аллергического компонента.

Консервативное лечение не может устранить уже сформировавшуюся ткань птеригии. Оно лишь облегчает симптомы и сдерживает рост.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление птеригии (птеригиэктомия) является единственным радикальным методом лечения. Показания к операции:

• снижение остроты зрения;
• быстрый рост разрастания;
• выраженный косметический дефект;
• постоянное раздражение глаза, некупируемое консервативной терапией;
• ограничение подвижности глазного яблока.

Методика операции. Операция проводится под местной анестезией (капельной или инъекционной). Хирург иссекает разрастание конъюнктивы и патологическую ткань с поверхности роговицы. Основная проблема хирургии птеригии — высокий риск рецидива (повторного роста). Для снижения этого риска применяются различные модификации операции:

• Аутопластика конъюнктивы — закрытие дефекта, образовавшегося после удаления птеригии, лоскутом собственной конъюнктивы пациента (обычно берётся из верхнего свода). Это наиболее эффективный метод, снижающий частоту рецидивов до 5–10%.
• Использование амниотической мембраны — трансплантация специально обработанной ткани плодной оболочки человека, которая стимулирует регенерацию и подавляет воспаление.
• Применение антиметаболитов (например, митомицина С) — местное введение препаратов, подавляющих деление клеток, для предотвращения рецидива. Используется с осторожностью из-за возможных осложнений (перфорация роговицы, некроз тканей).
• Лазерная эксимерная абляция — шлифовка поверхности роговицы после удаления птеригии для создания гладкой поверхности и уменьшения риска рецидива.

После операции назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли, а также средства, стимулирующие заживление. Период восстановления занимает от нескольких недель до месяца.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. После хирургического удаления с аутопластикой конъюнктивы зрение, как правило, восстанавливается. Однако риск рецидива остаётся, особенно при мясистой форме птеригии и у молодых пациентов. Рецидивы часто бывают более агрессивными и требуют повторных операций.

Профилактика направлена на защиту глаз от ультрафиолетового излучения:

• ношение солнцезащитных очков с УФ-фильтром (категория 3 или 4) в солнечную погоду;
• использование широкополых головных уборов;
• применение защитных очков при работе в условиях повышенной запылённости или воздействия химических веществ;
• регулярное увлажнение глаз (использование искусственной слезы) при синдроме сухого глаза.

Лицам, проживающим в солнечных регионах или имеющим профессиональную предрасположенность, рекомендуется проходить профилактические осмотры у офтальмолога не реже одного раза в год.

Источники

1. Кански Д.Д. «Клиническая офтальмология: систематизированный подход». — М.: Логосфера, 2009.
2. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и др. «Офтальмология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Нероев В.В. (ред.) «Офтальмология: клинические рекомендации». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Корнилаева Г.Г. «Птеригий: современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения». — Вестник офтальмологии, 2015, № 3.
5. Шамшинова А.М., Яковлев А.А. «Клиническая физиология зрения». — М.: Медицина, 2006.