Раковые шейки — патология шейки матки¶
Раковые шейки — разговорное обозначение злокачественных опухолей шейки матки, в первую очередь плоскоклеточного рака, развивающегося из клеток эктоцервикса. Термин употребляется в обиходе и медицинской литературе как обобщённое понятие, объединяющее карциному плоскоклеточную и аденокарциному шейки матки. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 600 тысяч новых случаев, из которых примерно 340 тысяч заканчиваются смертью. В России заболеваемость составляет около 16–18 случаев на 100 тысяч женщин в год, что ставит эту патологию на ведущие позиции среди злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.
¶Анатомия и этиология
Шейка матки — нижний цилиндрический отдел матки, соединяющий её тело с влагалищем. Выделяют две основные части: влагалищную часть (эктоцервикс), выстланную многослойным плоским эпителием, и цервикальный канал (эндоцервикс), выстланный цилиндрическим эпителием. Граница между ними называется зоной трансформации — именно здесь в большинстве случаев возникает злокачественная трансформация.
Основной причиной рака шейки матки считается персистирующая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенных типов — прежде всего типов 16 и 18, ответственных примерно за 70% случаев. Вирус вызывает дисплазию эпителия — нарушение его структуры и созревания, которое проходит стадии лёгкой, умеренной и тяжёлой дисплазии (CIN I–III) и при отсутствии лечения может трансформироваться в инвазивный рак. Помимо ВПЧ, к факторам риска относят раннее начало половой жизни, большое число половых партнёров, курение, иммунодефицит, длительный приём оральных контрацептивов, многократные роды и наличие в анамнезе других инфекций, передающихся половым путём.
¶Классификация
Гистологически рак шейки матки подразделяют на:
- Плоскоклеточную карциному — составляет 80–90% всех случаев; развивается из плоского эпителия эктоцервикса; включает варианты кератинизирующего и некератинизирующего.
- Аденокарциному — 10–20% случаев; происходит из железистого эпителия цервикального канала; включает муцинозную, эндоцервикальную и светлоклеточную формы.
- Аденокарциному из метапластических клеток — редкая смешанная форма.
По клиническому течению выделяют экзофитную (растущую в просвет влагалища), эндофитную (прорастающую в толщу матки) и смешанную формы.
¶Стадирование
В клинической практике используется классификация FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов), редакция 2018 года:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I | Опухоль ограничена шейкой матки |
| II | Прорастание за пределы шейки без вовлечения нижней трети влагалища или тазовой стенки |
| III | Вовлечение нижней трети влагалища и/или тазовой стенки и/или гидронефроз |
| IV | Прорастание за пределы малого таза или вовлечение слизистой мочевого пузыря/прямой кишки |
¶Клиническая картина
На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно, что обуславливает позднюю диагностику. Первым признаком нередко становятся контактные кровянистые выделения после полового акта или гинекологического осмотра. При прогрессировании появляются бели с примесью крови, боли внизу живота, нарушения менструального цикла, гнойные выделения при присоединении инфекции. На поздних стадиях возможны отёки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации, боли в костях при метастазировании.
¶Диагностика
Основные методы выявления:
- Цитологический мазок (Пап-тест, мазок по Папаниколау) — скрининговый метод, позволяющий обнаружить атипичные клетки.
- Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с применением уксусной кислоты и Люголя.
- Биопсия с гистологическим исследованием — подтверждающий метод.
- ПЦР-диагностика ВПЧ — определение типа вируса.
- Визуализация — МРТ органов малого таза, КТ, ПЭТ-КТ для оценки распространённости.
¶Лечение
Выбор метода зависит от стадии. На ранних стадиях (IA–IB1) применяют конизацию шейки матки или расширенную экстирпацию матки с тазовой лимфаденэктомией. При II–IV стадиях основа лечения — химиолучевая терапия (комбинация дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и химиотерапии цисплатином). При рецидивах и метастазах показана системная химиотерапия, включая таргетные препараты (беvacizumab) и ингибиторы иммунных контрольных точек (пембролизумаб).
¶Профилактика
Ключевое значение имеет вакцинация против ВПЧ. В России зарегистрированы вакцины «Гардасил» (типы 6, 11, 16, 18) и «Церварикс» (типы 16, 18). Прививка рекомендована девочкам 12–13 лет, в ряде случаев — женщинам до 45 лет. Дополнительным профилактическим мероприятием служит регулярный скрининг: цитологическое исследование мазка каждые 3 года с 21 года или совместное тестирование на ВПЧ и цитологию каждые 5 лет с 30 лет. В России с 2022 года действует программа диспансеризации, включающая осмотр шейки матки для женщин 18 лет и старше.
Источники: Всемирная организация здравоохранения (материалы по раку шейки матки); клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак шейки матки»; Национальные медицинские исследования; данные НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина.