Серонегативный ревматоидный артрит¶
Серонегативный ревматоидный артрит — форма ревматоидного артрита (РА), при которой в сыворотке крови пациента не обнаруживаются ревматоидный фактор (РФ) и/или антицитруллиновые антитела (АЦЦП). Диагноз устанавливается при наличии клинических и рентгенологических признаков РА, подтверждающих критериев Американского колледжа ревматологии (ACR/EULAR 2010), но при отрицательном серологическом статусе. По различным данным, серонегативная форма составляет от 15 до 30 % всех случаев ревматоидного артрита.
¶Классификация и определение
Ревматоидный артрит традиционно подразделяют на серопозитивный (РФ и/или АЦЦП положительные) и серонегативный варианты. Серонегативность определяется двумя основными лабораторными показателями:
- Ревматоидный фактор — аутоантитела класса IgM, направленные против собственных IgG. Повышение титра наблюдается примерно у 70–80 % пациентов с РА.
- Антицитруллиновые антитела — аутоантитела к белкам, содержащим аминокислоту цитруллин; считаются более специфичным маркером РА, чем РФ.
Диагноз серонегативного РА ставится, если оба показателя остаются в пределах нормы при типичной клинической картине: симметричном полиартрите мелких суставов кистей и стоп, утренней скованности длительностью более 60 минут, признаках воспаления по данным лабораторных исследований (СОЭ, С-реактивный белок) и рентгенологических изменений.
¶Клинические особенности
Клиническая картина серонегативного РА во многом совпадает с серопозитивной формой, однако имеет ряд отличий:
- Начало заболевания чаще острое или подострое, в то время как серопозитивный РА нередко начинается постепенно.
- Поражение суставов — вовлекаются преимущественно крупные суставы (коленные, голеностопные), тогда как при серопозитивном варианте в начале болезни страдают прежде всего мелкие суставы кистей.
- Внесуставные проявления — у пациентов с серонегативным РА чаще выявляются кожные изменения (ревматоидные узелки встречаются реже), поражение лёгких и сосудов.
- Течение — по некоторым данным, серонегативный РА сопровождается менее выраженной деструкцией суставов на ранних стадиях, однако при поздней диагностике прогноз может быть сопоставим с серопозитивной формой.
¶Диагностика
Диагностика серонегативного РА основана на исключении других заболеваний суставов и подтверждении воспалительного характера поражения. Основные методы:
- Лабораторные анализы — общий анализ крови (анемия, тромбоцитоз), СОЭ, С-реактивный белок, РФ, АЦЦП (при серонегативности — в норме).
- Рентгенография суставов — выявление эпифизарного остеопороза, сужения суставной щели, костных эрозий.
- МРТ и УЗИ суставов — обнаружение синовита, ранних деструктивных изменений.
- Анализ синовиальной жидкости — воспалительный характер выпота (мутная жидкость, повышенный лейкоцитоз).
Критерии ACR/EULAR 2010 года позволяют установить диагноз РА на ранней стадии, однако при серонегативном варианте балльная оценка снижается, что может приводить к запоздалой диагностике.
¶Лечение
Принципы лечения серонегативного РА не отличаются от общих подходов к терапии ревматоидного артрита:
- Базисная противовоспалительная терапия (БПВТ) — метотрексат является препаратом первой линии; альтернативы — лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин.
- Глюкокортикоиды — применяются короткими курсами для купирования обострений.
- Биологические агенты — ингибиторы фактора некроза опухоли (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб), ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб), ингицитаб T-клеток (абатацепт), анти-CD20 (ритуксимаб). Ритуксимаб показан преимущественно при серопозитивном РА, поэтому при серонегативной форме предпочтение отдаётся другим группам.
- Ингибиторы Янус-киназ (JAK) — тофацитиниб, баритиниб — применяются при неэффективности БПВТ.
¶Прогноз
Прогноз при серонегативном РА зависит от своевременности диагностики и раннего начала терапии. Отсутствие серологических маркеров нередко приводит к задержке постановки диагноза — в среднем на 6–12 месяцев по сравнению с серопозитивной формой. При раннем назначении БПВТ удовлетворительные результаты достигаются у большинства пациентов независимо от серологического статуса.
¶Диагностические трудности
Серонегативный РА является одной из основных причин трудностей дифференциальной диагностики ревматических заболеваний. Аналогичная клиническая картина наблюдается при псориатическом артрите, реактивном артрите, болезни Бехтерева, подагре и системной красной волчанке. Для исключения этих заболеваний проводятся дополнительные исследования: HLA-B27 (при подозрении на спондилоартрит), уровень мочевой кислоты, антиядерные антитела, рентгенография крестцово-подвздошных сочленений.
¶Исторические аспекты
Термин «серонегативный ревматоидный артрит» вошёл в клиническую практику после внедрения теста на ревматоидный фактор в 1960-х годах. До этого разделение РА на формы по серологическому признаку не проводилось. Внедрение теста на АЦЦП в начале 2000-х годов уточнило классификацию: часть пациентов, ранее считавшихся серонегативными, была отнесена к серопозитивной группе, так как АЦЦП оказались положительными при отрицательном РФ.
¶Источники
- Ревматология: национальное руководство / под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации Российской ассоциации ревматологов по диагностике и лечению ревматоидного артрита.
- ACR/EULAR 2010 Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.
- Оценка диагностической ценности антицитруллиновых антител в ранней диагностике ревматоидного артрита. — Научно-практическая ревматология.