Синдром длительного сдавливания¶

Синдром длительного сдавливания (СДС, также известный как краш-синдром, травматический токсикоз, синдром раздавливания, миоренальный синдром) — это патологическое состояние, развивающееся после длительного (от 4–6 часов и более) сдавления мягких тканей, преимущественно конечностей, массивными предметами (обломками зданий, горной породой, тяжелой техникой). Характеризуется комплексом тяжелых расстройств: местным повреждением тканей, массивным поступлением в кровоток продуктов их распада (токсемией), развитием острой почечной недостаточности (ОПН) и полиорганной недостаточностью. Синдром является одной из основных причин летальности при землетрясениях, техногенных катастрофах и обвалах.

¶История

Первые описания симптомов, напоминающих СДС, встречаются в медицинской литературе XIX века, однако систематическое изучение началось в XX веке. Во время Первой мировой войны французский врач Э. Кеню (E. Quénu) описал случаи «синдрома раздавливания» у раненых, извлеченных из-под обломков. В 1941 году британские ученые Э. Байуотерс (E. Bywaters) и Д. Бил (D. Beall) в ходе изучения пострадавших при бомбардировках Лондона во время Второй мировой войны детально описали клиническую картину и патогенез синдрома, связав его с развитием острой почечной недостаточности. Их работа стала классической, и в англоязычной литературе синдром часто называют «синдромом Байуотерса». В СССР и России значительный вклад в изучение СДС внесли ученые М. В. Даниленко, С. В. Лохвицкий, Ю. А. Ершов, а также военные медики, обобщившие опыт оказания помощи при землетрясениях в Ашхабаде (1948), Спитаке (1988) и других катастрофах.

¶Этиология и патогенез

¶Причины и факторы риска

СДС возникает в результате длительного механического воздействия на ткани, которое может быть вызвано:

• обрушением зданий, сооружений, горных пород (природные и техногенные катастрофы);
• дорожно-транспортными происшествиями (зажатие конечности в деформированном автомобиле);
• длительным сдавлением собственным телом (например, при длительном нахождении в неподвижном состоянии в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, коме);
• неправильным наложением гипсовой повязки или жгута (сдавление конечности медицинскими средствами).

¶Патогенез

В основе патогенеза лежат три взаимосвязанных процесса:

1. Механическое повреждение тканей. Длительное сдавление приводит к ишемии (прекращению кровотока) и некрозу (омертвению) мышечной ткани, подкожно-жировой клетчатки, кожи. В зоне сдавления развивается отек, нарушается микроциркуляция.
2. Токсемия (аутолитическая интоксикация). После освобождения конечности и восстановления кровотока (реперфузия) продукты распада погибших клеток (миоглобин, калий, фосфор, лактат, ферменты, токсические вещества) массивно поступают в общий кровоток. Миоглобин, в частности, закупоривает почечные канальцы, вызывая их повреждение. Высокий уровень калия (гиперкалиемия) угрожает остановкой сердца.
3. Острая почечная недостаточность (ОПН). Является основным патогенетическим звеном и главной причиной смерти при СДС. Развивается вследствие токсического повреждения почечных канальцев миоглобином, а также из-за гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови) и нарушений микроциркуляции в почках.

¶Классификация

Синдром длительного сдавливания классифицируют по нескольким критериям:

¶По степени тяжести

• Легкая степень: сдавление конечности до 4–6 часов, объем поражения невелик (например, одна конечность). ОПН развивается редко, прогноз благоприятный.
• Средняя степень: сдавление до 6–8 часов, поражение одной или двух конечностей. ОПН развивается в 30–50% случаев, требует интенсивной терапии.
• Тяжелая степень: сдавление более 8 часов, обширное поражение (две и более конечности, таз, ягодицы). ОПН развивается практически всегда, летальность высокая (до 50–70%).
• Крайне тяжелая степень: сдавление более 12–15 часов, массивное поражение, часто с размозжением тканей. Летальность превышает 80%.

¶По клиническому течению

• Период компрессии (сдавления): от момента травмы до освобождения. Характеризуется нарастанием боли, отека, нарушения чувствительности, отсутствием пульса на периферических артериях.
• Период декомпрессии (после освобождения): делится на ранний (первые 1–3 суток) — период токсемии и острой почечной недостаточности; промежуточный (3–10 суток) — период разгара ОПН; поздний (с 10–14 суток) — период восстановления или развития осложнений (сепсис, полиорганная недостаточность).

¶Клиническая картина

Клинические проявления СДС зависят от периода и тяжести.

¶Период компрессии

Пострадавший жалуется на сильную боль в сдавленной конечности, чувство распирания, онемение. Конечность бледная, холодная, пульс на периферических артериях не определяется. Движения в суставах невозможны или резко ограничены. Общее состояние может быть относительно удовлетворительным, если нет других повреждений.

¶Период декомпрессии (ранний)

После освобождения конечности состояние резко ухудшается. Развивается:

• Токсемический шок: падение артериального давления, тахикардия, одышка, бледность, холодный пот, спутанность сознания.
• Местные изменения: конечность быстро отекает, становится плотной, багрово-синюшной, на коже появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Пульс на периферии отсутствует. Чувствительность резко снижена или отсутствует.
• Лабораторные изменения: в крови — повышение уровня креатинина, мочевины, калия, миоглобина, лактата; в моче — миоглобинурия (моча цвета «мясных помоев»), протеинурия.

¶Период острой почечной недостаточности

На 2–3 сутки развивается олигурия (уменьшение суточного диуреза менее 500 мл) или анурия (менее 100 мл). Нарастает азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Возможны нарушения сердечного ритма, отек легких, уремическая кома. При отсутствии адекватной терапии (гемодиализ) наступает смерть.

¶Период восстановления

При благоприятном течении (на фоне лечения) диурез восстанавливается на 7–10 сутки. Постепенно нормализуются показатели крови, уменьшается отек конечности. Однако в зоне сдавления могут развиваться некрозы, нагноения, контрактуры, невриты.

¶Диагностика

Диагноз СДС устанавливается на основании:

• Анамнеза: факт длительного сдавления (более 4 часов) и характер травмы.
• Клинической картины: характерный вид конечности, олигурия/анурия, признаки шока.
• Лабораторных данных: повышение креатинина, мочевины, калия, миоглобина в крови; миоглобинурия, протеинурия, цилиндрурия в моче.
• Инструментальных методов: УЗИ почек (оценка размеров, структуры, кровотока), электрокардиография (выявление гиперкалиемии), допплерография сосудов конечности.

¶Лечение

Лечение СДС должно начинаться немедленно после обнаружения пострадавшего и проводиться в условиях реанимационного отделения или специализированного стационара. Основные принципы:

¶Первая помощь на месте

• Освобождение конечности: максимально быстрое, но осторожное извлечение из-под завала. Категорически запрещается резко освобождать конечность без предварительного наложения жгута выше места сдавления (для предотвращения массивного поступления токсинов в кровоток). Жгут снимают только после начала инфузионной терапии.
• Иммобилизация: фиксация конечности шиной или подручными средствами.
• Холод: местное охлаждение конечности (пузырь со льдом) для уменьшения отека и замедления метаболизма.
• Инфузионная терапия: внутривенное введение кристаллоидов (раствор Рингера, физиологический раствор) и коллоидов (гидроксиэтилкрахмал) для восполнения объема крови и форсирования диуреза.
• Обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.
• Ощелачивание: введение натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза и профилактики миоглобинурического нефроза.

¶Стационарное лечение

• Интенсивная терапия: продолжение инфузионной терапии, коррекция электролитных нарушений (гиперкалиемии), форсированный диурез (с использованием диуретиков).
• Экстракорпоральная детоксикация: гемодиализ (при развитии ОПН, гиперкалиемии, ацидозе), гемофильтрация, плазмаферез.
• Хирургическое лечение: фасциотомия (рассечение фасций для декомпрессии тканей при выраженном отеке), некрэктомия (удаление омертвевших тканей), ампутация конечности (при необратимом некрозе, гангрене).
• Антибактериальная терапия: для профилактики и лечения инфекционных осложнений (сепсис, столбняк, газовая гангрена).
• Симптоматическая терапия: гепатопротекторы, антиоксиданты, коррекция гемостаза.

¶Прогноз и осложнения

Прогноз при СДС зависит от тяжести травмы, своевременности и адекватности лечения. При легкой степени прогноз благоприятный, при тяжелой — летальность достигает 50–70%. Основные осложнения:

• острая почечная недостаточность;
• гиперкалиемическая остановка сердца;
• сепсис, полиорганная недостаточность;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• гангрена конечности, требующая ампутации;
• контрактуры, невриты, хроническая боль.

¶Профилактика

Профилактика СДС включает:

• Соблюдение техники безопасности при работах в зонах возможного обрушения (строительство, горные работы).
• Своевременное извлечение пострадавших из-под завалов с соблюдением правил (наложение жгута, инфузионная терапия).
• Обучение спасателей и медицинского персонала алгоритмам оказания помощи при СДС.
• Проведение учений и тренировок по ликвидации последствий землетрясений и техногенных катастроф.

¶Источники

• Байуотерс Э. Г. Л., Бил Д. А. «Синдром раздавливания» (Crush syndrome) // British Medical Journal. — 1941.
• Лохвицкий С. В., Ершов Ю. А. «Синдром длительного сдавливания: патогенез, клиника, лечение» — М.: Медицина, 1990.
• Даниленко М. В. «Синдром длительного сдавливания» — Л.: Медицина, 1981.
• Клинические рекомендации «Синдром длительного сдавливания» (Российское общество хирургов, 2020).
• Руководство по медицине катастроф / под ред. С. Ф. Гончарова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.