Синдром Шая — Дрейджера

Синдром Шая — Дрейджера (также известный как мультисистемная атрофия с преимущественным поражением вегетативной нервной системы, или МСА-П) — это редкое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся тяжелой вегетативной недостаточностью (ортостатической гипотензией, нарушением мочеиспускания, импотенцией) в сочетании с паркинсонизмом, мозжечковой атаксией и пирамидными симптомами. Относится к группе мультисистемных атрофий (МСА) и является одним из вариантов так называемых «паркинсонизм-плюс» синдромов. Заболевание впервые описано в 1925 году американскими неврологами Милтоном Шаем и Джорджем Дрейджером.

История

Первое описание синдрома датируется 1925 годом, когда американские врачи Милтон Шая (Milton Shy) и Джордж Дрейджер (George Drager) опубликовали в журнале «Archives of Neurology» статью, в которой описали двух пациентов с прогрессирующей вегетативной недостаточностью, паркинсонизмом и атаксией. В 1969 году канадский невролог Грэм В. Х. (Graham V. H.) и соавторы предложили термин «мультисистемная атрофия» (МСА), объединив синдром Шая — Дрейджера, стриатонигральную дегенерацию и оливопонтоцеребеллярную атрофию в одну нозологическую единицу. В 1999 году Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кодирует синдром Шая — Дрейджера как G90.8 (другие расстройства вегетативной нервной системы). В 2008 году были разработаны диагностические критерии МСА, которые включают и синдром Шая — Дрейджера как подтип.

Классификация

Синдром Шая — Дрейджера является одним из клинических вариантов мультисистемной атрофии (МСА). В зависимости от преобладающей симптоматики выделяют два основных подтипа МСА:

• МСА-П (паркинсонический тип) — доминируют симптомы паркинсонизма (брадикинезия, ригидность, тремор), которые плохо поддаются терапии леводопой. Этот подтип часто называют синдромом Шая — Дрейджера в узком смысле.
• МСА-Ц (мозжечковый тип) — преобладает мозжечковая атаксия (нарушение координации, шаткость походки, нистагм). Ранее этот вариант назывался оливопонтоцеребеллярной атрофией.

В большинстве случаев синдром Шая — Дрейджера проявляется как МСА-П, однако по мере прогрессирования заболевания могут присоединяться и мозжечковые симптомы.

Патогенез и патоморфология

Патогенез синдрома Шая — Дрейджера связан с прогрессирующей дегенерацией нейронов в различных отделах центральной нервной системы, включая:

• Вегетативные ядра (дорсальное ядро блуждающего нерва, симпатические преганглионарные нейроны боковых рогов спинного мозга, ядра солитарного тракта) — что приводит к вегетативной недостаточности.
• Базальные ганглии (стриатум, черная субстанция) — развитие паркинсонизма.
• Мозжечок и оливы — мозжечковая атаксия.
• Пирамидные пути — пирамидные знаки.

На клеточном уровне характерно образование внутриклеточных белковых включений — глиальных цитоплазматических включений (ГЦВ), содержащих альфа-синуклеин. Эти включения обнаруживаются в олигодендроцитах, что отличает МСА от болезни Паркинсона, где альфа-синуклеин накапливается в нейронах (тельца Леви). Патологический процесс носит симметричный характер и прогрессирует в течение нескольких лет.

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается в возрасте 50–60 лет, редко — ранее 40 лет. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково. Клиническая картина включает три основных компонента:

Вегетативная недостаточность

Вегетативные симптомы часто являются первыми и наиболее инвалидизирующими. Ключевые проявления:

• Ортостатическая гипотензия — падение артериального давления при переходе в вертикальное положение (систолическое на 20–30 мм рт. ст. и более), сопровождающееся головокружением, потемнением в глазах, обмороками (синкопами). В тяжелых случаях пациенты не могут стоять или ходить.
• Нарушение мочеиспускания — задержка мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, недержание мочи (часто в сочетании с нейрогенным мочевым пузырем).
• Импотенция у мужчин — эректильная дисфункция, часто предшествующая другим симптомам.
• Нарушение потоотделения — ангидроз (снижение потоотделения) или гипергидроз.
• Нарушение терморегуляции — непереносимость жары или холода.
• Гастроинтестинальные симптомы — запоры, тошнота, рвота, дисфагия (нарушение глотания).

Паркинсонизм

Симптомы паркинсонизма при синдроме Шая — Дрейджера имеют ряд особенностей:

• Брадикинезия (замедленность движений) — симметричная или асимметричная, но обычно более выражена, чем при болезни Паркинсона.
• Ригидность — мышечное напряжение, часто с феноменом «зубчатого колеса».
• Тремор — встречается реже, чем при болезни Паркинсона, и обычно не является покоящимся (может быть постуральным или кинетическим).
• Постуральная неустойчивость — раннее нарушение равновесия, частые падения.
• Слабая реакция на леводопу — в отличие от болезни Паркинсона, у большинства пациентов с синдромом Шая — Дрейджера леводопа малоэффективна или вызывает лишь кратковременное улучшение.

Мозжечковая атаксия

Проявляется:

• Атаксия походки — шаткость, широко расставленные ноги, неуверенность при ходьбе.
• Интенционный тремор — дрожание при целенаправленных движениях (например, при попытке дотронуться до носа).
• Нистагм — непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.
• Дизартрия — скандированная речь (медленная, нечеткая, с паузами между слогами).
• Дисметрия — нарушение точности движений (промахивание).

Пирамидные симптомы

Встречаются у части пациентов: повышение сухожильных рефлексов, клонус стоп, патологические стопные знаки (симптом Бабинского).

Диагностика

Диагноз синдрома Шая — Дрейджера устанавливается на основании клинической картины и исключения других заболеваний. Диагностические критерии МСА (2008) включают:

• Определенный диагноз — патологоанатомическое подтверждение (наличие ГЦВ в олигодендроцитах).
• Вероятный диагноз — сочетание тяжелой вегетативной недостаточности (ортостатическая гипотензия или недержание мочи) с паркинсонизмом или мозжечковой атаксией, плохо поддающихся лечению.
• Возможный диагноз — наличие хотя бы одного из вегетативных симптомов в сочетании с паркинсонизмом или атаксией.

Инструментальные методы:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — может выявить атрофию мозжечка, ствола мозга, стриатума. Характерный признак — «симптом креста» (гиперинтенсивный сигнал в области моста на Т2-взвешенных изображениях).
• Вегетативные тесты — оценка ортостатической реакции (измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя), тест с наклонным столом (tilt-table test), суточное мониторирование АД.
• Электронейромиография (ЭНМГ) — может выявить признаки денервации мышц.
• Исследование цереброспинальной жидкости — обычно без изменений, но может быть легкое повышение белка.

Дифференциальный диагноз включает:

• Болезнь Паркинсона (хорошая реакция на леводопу, асимметричный тремор покоя, отсутствие тяжелой вегетативной недостаточности на ранних стадиях).
• Прогрессирующий надъядерный паралич (вертикальный офтальмопарез, дистония, ранняя деменция).
• Мультисистемная атрофия мозжечкового типа (МСА-Ц).
• Лекарственный паркинсонизм.
• Нейродегенеративные заболевания с вегетативной недостаточностью (например, болезнь диффузных телец Леви).

Лечение

Этиотропного лечения синдрома Шая — Дрейджера не существует. Терапия направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

Лечение вегетативной недостаточности

• Ортостатическая гипотензия:
• Немедикаментозные меры: увеличение потребления жидкости и соли, ношение компрессионного белья (чулки, бандаж), приподнятый головной конец кровати, избегание резких вставаний и длительного стояния.
• Медикаментозная терапия: флудрокортизон (минералокортикоид, задерживающий натрий и воду), мидодрин (альфа-адреномиметик, повышающий сосудистый тонус), десмопрессин (при ночной гипотензии), эритропоэтин (при анемии).
• Нарушение мочеиспускания:
• При задержке мочи — периодическая катетеризация мочевого пузыря.
• При недержании — антихолинергические препараты (оксибутинин, троспия хлорид) или интравезикальное введение ботулотоксина.
• Импотенция — ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил) под контролем АД, так как они могут усугубить ортостатическую гипотензию.

Лечение паркинсонизма

• Леводопа — препарат выбора, но эффективен лишь у 30–40% пациентов и в низких дозах. Дозу подбирают индивидуально, начиная с малых (100–200 мг/сут). При отсутствии эффекта через 3–4 недели препарат отменяют.
• Агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол) — могут использоваться, но часто вызывают ортостатическую гипотензию и психотические реакции.
• Антихолинергические препараты (тригексифенидил) — применяются ограниченно из-за риска ухудшения когнитивных функций и вегетативных симптомов.

Лечение мозжечковой атаксии

Специфического лечения нет. Используются:

• Физиотерапия и лечебная физкультура (упражнения на равновесие, координацию).
• Логопедическая коррекция (при дизартрии).
• Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, цитиколин) — с недоказанной эффективностью.

Паллиативная помощь

На поздних стадиях заболевания, когда пациенты становятся прикованными к постели, требуется уход за кожей (профилактика пролежней), кормление через зонд (при дисфагии), респираторная поддержка (при аспирации). Продолжительность жизни после постановки диагноза обычно составляет 5–10 лет.

Прогноз

Прогноз при синдроме Шая — Дрейджера неблагоприятный. Заболевание неуклонно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни от начала симптомов составляет 6–9 лет. Причинами смерти чаще всего являются инфекции (пневмония, сепсис), аспирация, сердечно-сосудистые осложнения (ортостатический коллапс, тромбоэмболия). Раннее начало вегетативных симптомов и плохой ответ на леводопу являются неблагоприятными прогностическими факторами.

Интересные факты

• Синдром Шая — Дрейджера является одним из наиболее частых причин ортостатической гипотензии у пожилых людей, однако часто ошибочно диагностируется как болезнь Паркинсона.
• В 1970-х годах было показано, что у пациентов с синдромом Шая — Дрейджера отсутствует характерный для болезни Паркинсона дефицит дофамина в стриатуме, что объясняет слабую реакцию на леводопу.
• Заболевание встречается с частотой примерно 3–5 случаев на 100 000 населения, что делает его редким (орфанным) заболеванием.

Источники

1. Shy M., Drager G. A. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: a clinical-pathologic study. // Archives of Neurology. — 1960. — Vol. 2. — P. 511–527.
2. Gilman S., Wenning G. K., Low P. A., et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. // Neurology. — 2008. — Vol. 71, No. 9. — P. 670–676.
3. Wenning G. K., Colosimo C., Geser F., Poewe W. Multiple system atrophy. // The Lancet Neurology. — 2004. — Vol. 3, No. 2. — P. 93–103.
4. Fanciulli A., Wenning G. K. Multiple-system atrophy. // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 372, No. 3. — P. 249–263.
5. Крыжановский Г. Н., Гусев Е. И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 2. — С. 456–462.
6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). — ВОЗ, 1994. — Код G90.8.