Синдром системной воспалительной реакции

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, англ. Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) — это патологическое состояние, представляющее собой генерализованную (системную) воспалительную реакцию организма в ответ на воздействие сильного повреждающего фактора различной природы. ССВР не является самостоятельным заболеванием, а служит клиническим синдромом, отражающим неспецифическую реакцию иммунной системы на тяжелую инфекцию, травму, ожоги, панкреатит или другие критические состояния. Ключевой характеристикой синдрома является выброс в системный кровоток большого количества провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, что приводит к нарушению микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции и повреждению органов-мишеней. При прогрессировании ССВР может трансформироваться в сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, которые являются основными причинами летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

История изучения

Концепция системной воспалительной реакции сформировалась в конце XX века, когда стало очевидно, что тяжелые инфекционные и неинфекционные состояния имеют общие патофизиологические механизмы. В 1991 году на согласительной конференции Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) и Общества специалистов по критической медицине (SCCM) были впервые предложены четкие диагностические критерии ССВР, а также даны определения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Эти критерии (известные как «критерии ACCP/SCCM») стали основой для клинической диагностики и научных исследований на протяжении последующих 25 лет. В 2016 году Третье международное согласительное определение сепсиса и септического шока (Sepsis-3) пересмотрело концепцию, отказавшись от использования термина «тяжелый сепсис» и предложив в качестве основного инструмента для скрининга сепсиса шкалу qSOFA (быстрая оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом). Тем не менее, понятие ССВР продолжает использоваться в клинической практике как маркер системного воспаления, особенно при неинфекционных причинах.

Этиология и причины

ССВР может быть вызван как инфекционными, так и неинфекционными факторами. В зависимости от этиологии выделяют два основных типа:

Инфекционный ССВР

Развивается при тяжелых бактериальных, вирусных, грибковых или паразитарных инфекциях. Наиболее частые причины:

Бактериемия (наличие бактерий в крови) при пневмонии, перитоните, менингите, пиелонефрите.
Генерализованные вирусные инфекции (например, тяжелый грипп, COVID-19).
Сепсис, вызванный грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами.

Неинфекционный ССВР

Возникает без участия инфекционного агента. Причины включают:

Травмы (политравма, синдром длительного сдавления).
Обширные ожоги.
Острый панкреатит (особенно деструктивные формы).
Массивные хирургические вмешательства.
Ишемически-реперфузионные повреждения (например, после инфаркта миокарда или инсульта).
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит в стадии обострения).
Трансплантация органов (реакция отторжения).
Тяжелые аллергические реакции (анафилаксия).

Патофизиология

В основе ССВР лежит каскадная активация иммунной системы. Повреждение тканей или инфекция запускают выделение клетками (макрофагами, нейтрофилами, эндотелиоцитами) провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкинов-1, -6, -8. Эти медиаторы вызывают системную вазодилатацию, повышение проницаемости капилляров, активацию системы комплемента и коагуляции. В результате развивается:

Гипоперфузия тканей — из-за снижения тонуса сосудов и утечки жидкости в интерстиций.
Эндотелиальная дисфункция — повреждение внутренней выстилки сосудов, ведущее к микротромбозам.
Полиорганная недостаточность — нарушение функции легких (острый респираторный дистресс-синдром, ОРДС), почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

При неконтролируемом воспалении развивается «цитокиновый шторм», который может привести к летальному исходу даже при устранении первичной причины.

Диагностические критерии

Согласно классическим критериям ACCP/SCCM (1991), диагноз ССВР устанавливается при наличии двух или более из следующих признаков:

Температура тела:

Выше 38 °C (лихорадка) или ниже 36 °C (гипотермия).

Частота сердечных сокращений (ЧСС):

Более 90 ударов в минуту (тахикардия).

Частота дыхания:

Более 20 вдохов в минуту (тахипноэ) или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) менее 32 мм рт. ст. (гипокапния).

Количество лейкоцитов в крови:

Более 12×10⁹/л (лейкоцитоз) или менее 4×10⁹/л (лейкопения), либо наличие более 10 % незрелых форм (палочкоядерных нейтрофилов).

Эти критерии обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, так как могут наблюдаться при многих других состояниях (например, при физической нагрузке, стрессе, приеме лекарств).

Шкала qSOFA

Для быстрой оценки риска сепсиса в условиях вне отделения реанимации используется шкала qSOFA (quick SOFA):

Изменение уровня сознания (оценка по шкале комы Глазго < 15).
Систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст.
Частота дыхания ≥ 22 в минуту.

Наличие двух и более критериев указывает на высокий риск неблагоприятного исхода и требует немедленного обследования на предмет сепсиса.

Клинические проявления

Клиническая картина ССВР неспецифична и зависит от тяжести процесса и вовлеченности органов. Основные симптомы:

Общие: лихорадка или гипотермия, озноб, слабость, потливость.
Сердечно-сосудистые: тахикардия, артериальная гипотензия (вплоть до шока).
Дыхательные: тахипноэ, одышка, снижение сатурации кислорода.
Неврологические: спутанность сознания, возбуждение или заторможенность.
Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, парез кишечника.

При прогрессировании развивается полиорганная недостаточность: острая почечная недостаточность (олигурия, повышение креатинина), печеночная недостаточность (желтуха, повышение трансаминаз), ОРДС, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

Лечение

Терапия ССВР направлена на устранение причины, поддержание жизненно важных функций и купирование системного воспаления. Основные подходы:

Этиотропная терапия

При инфекционном ССВР — немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия (после забора крови на посев), затем коррекция по результатам микробиологического исследования.
При неинфекционном — устранение повреждающего фактора (хирургическая обработка ран, дренирование гнойников, удаление некротизированных тканей).

Интенсивная терапия

Инфузионная терапия: внутривенное введение кристаллоидов (сбалансированные растворы) для коррекции гиповолемии и поддержания артериального давления.
Вазопрессоры и инотропы: при рефрактерной гипотензии (норадреналин, добутамин).
Респираторная поддержка: кислородотерапия, при ОРДС — искусственная вентиляция легких с низким дыхательным объемом.
Контроль гликемии: поддержание уровня глюкозы в крови в пределах 6–10 ммоль/л.
Профилактика тромбозов и стресс-язв: низкомолекулярные гепарины, ингибиторы протонной помпы.

Противовоспалительная терапия

Эффективность системных глюкокортикостероидов (например, гидрокортизона) при ССВР остается спорной. Они могут применяться при септическом шоке с нестабильной гемодинамикой, но не рекомендуются при легких формах. В ряде исследований показана роль активированного протеина C (дротрекогин альфа), однако препарат был отозван с рынка из-за недостаточной эффективности.

Прогноз

Прогноз при ССВР зависит от причины, тяжести исходного состояния, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Без своевременного лечения ССВР прогрессирует в сепсис и септический шок, летальность при котором достигает 40–60 %. При неинфекционном ССВР (например, при остром панкреатите) прогноз также серьезен: смертность при тяжелых формах составляет 10–30 %. Раннее выявление и адекватная терапия значительно улучшают исход.

Интересные факты

Термин «синдром системной воспалительной реакции» был введен в 1991 году, но сам феномен описывался еще в XIX веке как «лихорадка» при травмах.
ССВР может развиваться даже при отсутствии инфекции — например, при тяжелых ожогах или панкреатите, что подчеркивает универсальность воспалительного ответа.
В 2016 году определение сепсиса было изменено: теперь это «жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию», а не просто ССВР + инфекция.

Источники

Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest, 1992.
Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016.
Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 2013.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. (ред.). Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. М.: МИА, 2010.
Руднов В.А., Бельский Д.В., Дехнич А.В. и др. Синдром системной воспалительной реакции: современное состояние проблемы. Анестезиология и реаниматология, 2015.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →