Синдром такоцубо: кардиомиопатия от стресса¶

Синдром такоцубо (также известный как стрессовая кардиомиопатия, кардиомиопатия такоцубо, синдром разбитого сердца, апикальное баллонирование левого желудочка) — это неишемическое заболевание миокарда, характеризующееся временным нарушением сократительной способности левого желудочка сердца, чаще всего в виде его апикального (верхушечного) баллонирования. Заболевание возникает преимущественно на фоне выраженного эмоционального или физического стресса и имитирует клиническую картину острого инфаркта миокарда, однако в отличие от последнего не сопровождается закупоркой коронарных артерий.

Впервые синдром был описан японскими кардиологами Х. Сато и соавторами в 1990 году. Название происходит от японского слова «такоцубо» (蛸壺) — ловушки для осьминогов, представляющей собой глиняный горшок с узким горлышком и широким дном. Форма левого желудочка при синдроме на систолической вентрикулографии напоминает этот сосуд.

¶Этиология и патогенез

Точные механизмы развития синдрома такоцубо до конца не изучены. Ключевую роль отводят избыточному выбросу катехоламинов (адреналина и норадреналина) в ответ на стрессовую ситуацию. Гиперстимуляция β-адренорецепторов миокарда приводит к спазму коронарных артерий, микроциркуляторным нарушениям и прямому токсическому повреждению кардиомиоцитов.

Предполагается также роль эстрогенов, что объясняет значительное преобладание заболевания среди женщин постменопаузального возраста. Снижение уровня эстрогенов делает миокард более чувствительным к повреждающему действию катехоламинов.

¶Клиническая картина

Симптоматика синдрома такоцубо практически неотличима от острого инфаркта миокарда:

• внезапная интенсивная боль в грудной клетке;
• одышка;
• выраженная слабость;
• потливость, бледность;
• нарушения сердечного ритма;
• в тяжёлых случаях — кардиогенный шок и отёк лёгких.

Триггером обычно служит сильный стресс: смерть близкого человека, развод, потеря работы, стихийное бедствие, а также тяжёлая физическая нагрузка или обострение хронического заболевания. В ряде случаев явный провоцирующий фактор выявить не удаётся (идиопатическая форма).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании совокупности данных инструментальных исследований:

• Электрокардиография (ЭКГ) — выявляет подъём сегмента ST или глубокие отрицательные зубцы T, что затрудняет дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда.
• Эхокардиография — обнаруживает зоны гипокинеза (снижения сократимости) миокарда, характерные для апикальной формы; при этом поражённые сегменты не соответствуют зонам кровоснабжения одной коронарной артерии.
• Коронарография — ключевой метод, позволяющий исключить наличие значимых атеросклеротических стенозов или окклюзий коронарных артерий.
• Магнитно-резонансная томография — используется для уточнения характера поражения миокарда и исключения миокардита.
• Лабораторные исследования — отмечается умеренное повышение уровня тропонинов, которое, однако, непропорционально мало по сравнению с выраженностью нарушений сократимости.

¶Классификация

Выделяют несколько морфологических вариантов синдрома такоцубо:

• Апикальный (классический) — баллонирование верхушки сердца, встречается наиболее часто (около 80% случаев);
• Срединно-желудочковый — поражение средней части левого желудочка;
• Базальный (инвертированный) — нарушение сократимости базальных отделов;
• Очаговый — локальное поражение ограниченного участка миокарда.

¶Лечение и прогноз

Специфической терапии синдрома такоцубо не существует. Лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее. В остром периоде применяются:

• бета-блокаторы (для снижения частоты сердечных сокращений и уменьшения потребности миокарда в кислороде);
• ингибиторы АПФ (при признаках сердечной недостаточности);
• диуретики (при застойных явлениях);
• антикоагулянты (при наличии внутрижелудочкового тромба);
• при нестабильной гемодинамике — вазопрессорная поддержка и, в крайнем случае, временная механическая поддержка кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация).

Применение инотропных препаратов (например, добутамина) не рекомендуется из-за риска усугубления обструкции выносящего тракта.

Прогноз в целом благоприятный. У большинства пациентов сократительная функция миокарда полностью восстанавливается в течение нескольких дней или недель. Однако в остром периоде возможны серьёзные осложнения: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, разрыв стенки желудочка. Госпитальная летальность составляет около 4–5%. Риск рецидива оценивается в 5–10% в течение нескольких лет.

¶Эпидемиология

Синдром такоцубо встречается примерно у 1–2% пациентов, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) заболевают женщины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. Средний возраст дебюта составляет 60–70 лет.