Спаечная болезнь кишечника¶

Спаечная болезнь кишечника — это патологическое состояние, при котором между петлями кишечника и другими органами брюшной полости образуются соединительнотканные тяжи (спайки), нарушающие анатомическое положение органов и их функции. Спайки формируются в результате воспаления или повреждения брюшины и могут приводить к кишечной непроходимости, нарушению кровообращения стенки кишки и другим осложнениям. По данным хирургической статистики, спаечный процесс выявляется у значительной части пациентов, перенёсших операции на органах брюшной полости.

¶Причины и механизмы образования

Основной причиной спаек является повреждение брюшины — тонкой серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей органы. В ответ на повреждение запускается воспалительная реакция, в ходе которой образуется фибрин — белок, формирующий «клейкую» плёнку между тканями. В норме этот процесс завершается рассасыванием фибрина, однако при обширных повреждениях, нарушении кровообращения или инфекции фибрин прорастает соединительной тканью, образуя плотные спайки.

К основным причинам относятся:

• хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (самая частая причина — до 80–90 % случаев);
• воспалительные заболевания органов брюшной полости: аппендицит, аднексит, сальпингит, перитонит;
• травмы живота;
• эндометриоз;
• лучевая терапия органов малого таза;
• наследственная предрасположенность к нарушениям фибринолиза.

Важно, что спайки могут формироваться не только после открытых операций, но и после лапароскопических вмешательств, хотя риск при них существенно ниже.

¶Классификация

Спайки классифицируют по нескольким признакам:

По характеру течения различают первичный спаечный процесс (без предшествующих операций) и вторичный (после хирургических вмешательств или воспаления).

¶Симптомы

У большинства пациентов спайки бессимптомны и выявляются случайно при операциях по другому поводу. Клинически значимые проявления включают:

• хронические ноющие боли в животе, часто без чёткой локализации;
• нарушения стула — запоры, чередующиеся с диареей;
• вздутие живота, урчание;
• признаки кишечной непроходимости: схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

Симптомы могут усиливаться после еды, физической нагрузки или смены положения тела.

¶Диагностика

Диагностика спаечной болезни затруднена, поскольку ни один неинвазивный метод не позволяет достоверно подтвердить наличие спаек. Используются:

• сбор анамнеза (операции, воспалительные заболевания);
• обзорная рентгенография брюшной полости при подозрении на непроходимость;
• компьютерная томография с контрастированием;
• ирригоскопия и илеоколоноскопия;
• лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий визуально оценить спайки и одновременно провести их рассечение.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При бессимптомных спайках лечение, как правило, не требуется. Консервативные методы направлены на симптоматическое облегчение состояния:

• обезболивающие препараты;
• нормализация стула (слабительные, диета с повышенным содержанием пищевых волокон);
• ферментные препараты;
• физиотерапевтические процедуры.

Специфических лекарственных средств, растворяющих спайки, не существует. Препараты гиалуронидазы и некоторые противовоспалительные средства применяются с ограниченной доказательной базой.

¶Хирургическое лечение

Операция показана при развитии осложнений — прежде всего кишечной непроходимости, нарушении кровоснабжения кишки, болевом синдроме, не поддающемся консервативной терапии. Основные методы:

• Лапароскопический доступ — предпочтителен при отсутствии обширных спаек; считается менее травматичным, хотя и сам по себе может провоцировать образование новых спаек.
• Лапаротомия — открытая операция, применяемая при обширном спаечном процессе, кишечной непроходимости и подозрении на некроз кишки.
• Рассечение спаек (адгезиолизис) — механическое разделение сращений с восстановлением анатомического положения органов.

После операции высок риск рецидива — до 30–50 % случаев. Для профилактики образования новых спаек применяют барьерные материалы (плёнки, гели на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы), интраперитонеальные растворы и тщательное гемостазирование.

¶Профилактика

Основные меры профилактики:

• минимизация оперативных вмешательств, отказ от лишних ревизий во время операций;
• аккуратное обращение с тканями, предотвращение пересушивания брюшины;
• использование лапароскопических технологий;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости;
• ранняя активизация пациентов после операций.

¶Прогноз

Прогноз при спаечной болезни определяется объёмом поражения и своевременностью лечения. При бессимптомных спайках качество жизни существенно не страдает. Развитие кишечной непроходимости требует неотложной хирургической помощи; при поздней диагностике возможны некроз кишки, перитонит и другие жизнеугрожающие осложнения.

Источники:

• Клинические рекомендации «Спаечная болезнь» (Министерство здравоохранения Российской Федерации)
• Национальные клинические рекомендации по хирургии
• Справочник по абдоминальной хирургии
• Материалы Всероссийской ассоциации хирургов