Спастика как неврологический синдром¶

Спастика — это патологическое повышение мышечного тонуса, возникающее вследствие поражения центральной нервной системы и относящееся к группе двигательных нарушений. Она проявляется сопротивлением мышцы при её пассивном растяжении, зависящим от скорости движения, и является одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона. Спастика не является самостоятельным заболеванием — это симптом, сопровождающий широкий спектр неврологических патологий: детский церебральный паралич, инсульт, травмы спинного и головного мозга, рассеянный склероз.

¶Физиологические механизмы

В основе спастики лежит нарушение баланса между возбуждающими и тормозящими влияниями на мотонейроны спинного мозга. В норме нисходящие пути от коры больших полушарий и ствола мозга оказывают тормозящее действие на рефлексы растяжения. При повреждении этих путей — кортикоспинального (пирамидного) тракта и ретикулоспинальных волокон — торможение ослабевает, и сегментарные рефлексы становятся гипервозбудимыми.

Ключевую роль играют:

• Альфа-мотонейроны — их спонтанная активность возрастает, что ведёт к постоянному напряжению мышцы.
• Гамма-мотонейроны — повышение их активности усиливает чувствительность мышечных веретён к растяжению.
• Интернейроны спинного мозга — нарушение пресинаптического торможения снижает порог рефлекса.
• Изменения в самой мышце — при длительном спазме развивается фиброз и укорочение сухожилий, что усугубляет контрактуру.

¶Клинические проявления

Спастика имеет характерный набор признаков, отличающих её от ригидности (например, при паркинсонизме):

Спастичность усиливается при боли, стрессе, инфекциях, холоде и в ночное время. У пациентов наблюдаются мышечные спазмы, патологические синкинезии (содружественные движения), нарушение походки, затруднение самообслуживания. При детском церебральном параличе спастика нередко сочетается с контрактурами и деформациями конечностей.

¶Причины и распространённость

Спастика развивается при поражении центрального мотонейрона на любом уровне — от коры до спинного мозга. Основные причины:

• Детский церебральный паралич — наиболее частая причина у детей; спастические формы составляют около 70–80 % случаев ДЦП.
• Инсульт — спастичность формируется у 20–40 % перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, обычно через 1–3 месяца.
• Травматическая болезнь спинного мозга — спазм возникает ниже уровня повреждения.
• Рассеянный склероз — спастика отмечается у большинства пациентов на определённых стадиях.
• Черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, опухоли, нейродегенеративные заболевания.

В России, как и в мире, спастика чаще всего ассоциируется с ДЦП и последствиями инсульта, что определяет высокую медико-социальную значимость проблемы.

¶Оценка выраженности

Для объективизации применяют несколько шкал:

• Шкала Ашворта и её модификация (MAS) — оценивает сопротивление при пассивном движении по 5–6 баллам.
• Шкала Тардье — учитывает скорость и угол возникновения спазма.
• Шкала спастичности Пенна — применяется для оценки мышечных спазмов.
• Гониометрия и электромиография — инструментальные методы.

Оценка важна для выбора тактики лечения и контроля его эффективности.

¶Лечение

Терапия спастики комплексная и направлена не на устранение причины, а на снижение тонуса и улучшение функции.

¶Немедикаментозные методы

• Лечебная физкультура — растяжение мышц, упражнения на подвижность, позиционирование.
• Ортезирование — фиксаторы и туторы для предотвращения контрактур.
• Физиотерапия — тепловые процедуры, электростимуляция, вибротерапия.
• Ботулинотерапия — инъекции препаратов ботулинического токсина типа А в спазмированные мышцы; один из наиболее эффективных локальных методов.

¶Медикаментозное лечение

При генерализованной спастике применяют пероральные препараты: баклофен, тизанидин, толперизон, клоназепам, дантролен. При тяжёлых формах возможна имплантация баклофеновой помпы — интратекальное введение препарата. В отдельных случаях используется феноловая блокада нервов.

¶Хирургическое лечение

К хирургическим методам относятся селективная дорсальная ризотомия (пересечение части чувствительных корешков спинного мозга), тенотомия и коррекция деформаций. Эти вмешательства применяются при неэффективности консервативной терапии.

¶Значение и прогноз

Спастика существенно снижает качество жизни: ограничивает подвижность, вызывает боль, затрудняет гигиену и уход, повышает риск пролежней и контрактур. Вместе с тем умеренный тонус иногда помогает пациентам со слабостью мышц сохранять вертикальное положение и опору. Поэтому цель лечения — не полное устранение тонуса, а достижение функционального оптимума.

Прогноз зависит от основного заболевания, возраста начала и своевременности реабилитации. Раннее вмешательство, мультидисциплинарный подход с участием невролога, реабилитолога, ортопеда и физиотерапевта позволяют замедлить прогрессирование контрактур и сохранить самостоятельность пациента.

¶Источники

• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению спастичности.
• Л. О. Бадалян. Детская неврология.
• Материалы Всемирной организации здравоохранения по инсульту и реабилитации.