Спастика — мышечный гипертонус¶

Спастика (спастичность, от лат. spasticus — судорожный) — патологическое повышение мышечного тонуса, обусловленное поражением центрального моторного нейрона (пирамидной системы). Проявляется в виде сопротивления пассивным движениям, которое нарастает по мере увеличения скорости движения, сопровождается гиперрефлексией и клонусом. Спастика — один из ведущих симптомов при повреждениях головного и спинного мозга.

¶Этиология и патогенез

Спастика возникает при нарушении контроля корково-спинальных (пирамидных) путей над спинномозговыми мотонейронами. В норме эти пути тормозят избыточную активность мотонейронов; при их повреждении возбуждающие влияния доминируют, что приводит к повышению мышечного тонуса и усилению рефлексов.

Основные причины спастики:

• Детский церебральный паралич — наиболее частая причина спастики в детском возрасте;
• Рассеянный склероз — спастика наблюдается у 60–90 % пациентов с длительным течением заболевания;
• Инсульт — постинсультная спастика развивается у 20–40 % пациентов в первые месяцы после острого нарушения мозгового кровообращения;
• Травмы спинного мозга — спастичность формируется через несколько недель или месяцев после травмы;
• Черепно-мозговые травмы;
• Дегенеративные заболевания нервной системы (боковой амиотрофический склероз, дегенеративные миелопатии);
• Детский инсульт и перинатальные повреждения мозга.

Патогенез связан с дефицитом тормозных влияний на альфа-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Нарушается баланс между возбуждающими (глутаматергические) и тормозящими (ГАМК-ергические, глицинергические) системами. Длительно существующая спастика приводит к морфологическим изменениям в мышцах и сухожилиях — фиброзу, контрактурам, укорочению мышц.

¶Клинические проявления

Симптомы спастики включают:

• Повышение мышечного тонуса по спастическому типу (сопротивление пассивным движениям с «ножничным» характером);
• Гиперрефлексию — усиление сухожильных рефлексов;
• Клонус — ритмичные сокращения мышц при растяжении (чаще стоп);
• Судороги и болезненные мышечные спазмы;
• Укорочение мышц и контрактуры при длительном течении;
• Нарушение походки и функции конечностей;
• Боль — у значительной части пациентов спастика сопровождается хронической болью.

Выраженность спастики оценивают по шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS) — от 0 (нормальный тонус) до 4 (конечность в ригидном положении). Широко применяется также шкала Пенна и шкала клинической оценки спастичности.

¶Лечение

¶Медикаментозная терапия

Первым препаратом линии при генерализованной спастике считается баклофен — агонист ГАМК-В-рецепторов. Альтернативами служат тизанидин (центральный миорелаксант, агонист α2-адренорецепторов) и дантролен (периферический миорелаксант, влияющий на рианодиновые рецепторы саркоплазматического ретикулума). При локализованной спастике проводят инъекции ботулотоксина в поражённые мышцы — метод получил широкое распространение и включён в клинические рекомендации.

При резистентной генерализованной спастике применяют интратекальное введение баклофена с помощью имплантируемых помп — методика позволяет достичь выраженного миорелаксирующего эффекта при меньших системных побочных эффектах.

¶Хирургическое лечение

При стойких контрактурах проводят тенотомию, миотомию, удлинение сухожилий. При нейрогенной спастике у детей используют селективную дорзальную ризотомию — пересечение задних корешков спинного мозга с целью уменьшения афферентного входа к мотонейронам.

¶Немедикаментозные методы

К ним относят лечебную физкультуру, ортезирование, массаж, ортопедическую коррекцию, физиотерапию. Регулярное растяжение мышц и функциональная тренировка помогают замедлить формирование контрактур.

¶Спастика у детей

У детей спастика чаще всего обусловлена детским церебральным параличом (ДЦП) и проявляется в первые годы жизни. Спастическая форма ДЦП — самая распространённая (до 70–80 % случаев). Раннее выявление и комплексная реабилитация, включая ботулинотерапию, ортезирование и ЛФК, позволяют скорректировать двигательные нарушения и предотвратить формирование тяжёлых контрактур.

¶Оценка и динамика

Для мониторинга эффективности лечения используют инструментальные методы — электромиографию, динамометрию, видеоанализ походки. Критериями улучшения считаются снижение баллов по шкале Эшворта, уменьшение частоты спазмов, улучшение функциональных показателей (способность к самообслуживанию, положение в постели, походка).

¶Исторический контекст

Термин «спастичность» в клиническую неврологию ввёл немецкий невролог Освальд Фридрейх в XIX веке. В отечественной неврологии изучению пирамидных нарушений и спастических состояний уделяли внимание В. М. Бехтерев, А. Я. Кожевников, Л. О. Даркшевич. В последние десятилетия подход к спастике изменился: если ранее её рассматривали исключительно как симптом, то в настоящее время признаётся, что спастичность сама по себе ухудшает качество жизни пациентов и требует самостоятельного лечения.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Рассеянный склероз у взрослых».
• Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) — рекомендации по ведению постинсультной спастичности.
• Adamovich T. K. et al. Spasticity: Practical Guide to Current Clinical Practice. — Springer, 2016.
• Esquenazi A. et al. The Revised Spasticity Assessment: A Practical Tool. — Toxicon, 2020.